Kaip ultragarsu gydyti difuzinę skydliaukės padidėjimą 1-2-ąja diagnoze

Etiologija ir patogenezė.

Vystantis ligai svarbų vaidmenį vaidina paveldimas polinkis, daugiafaktorinis (poligeniškas) paveldėjimas:

Tiesioginė difuzinio toksiško goiterio priežastis gali būti infekcijos, stresas, insoliacija. Difuzinis toksiškas goiteris paveikia moteris 7-10 kartų dažniau nei vyrai. 15% pacientų, sergančių difuziniu toksiniu goiteriu, turi šią ligą turinčių giminaičių, 50% giminaičių nustato cirkuliuojančius antitiroidinius antikūnus.

Per pastaruosius 20 metų eksperimentiniais ir klinikiniais tyrimais įrodyta, kad difuzinis toksinis goiteris yra autoimuninė liga, kai nustatomas padidėjęs antikūnų prieš skydliaukės antigenus titras, derinys su kitomis autoimuninėmis ligomis: reumatinėmis ligomis, hepatitu, opiniu kolitu. Jei monozigotiniai dvyniai serga, vienas iš jų rizikuoja 60 proc., Dizigotiniais dvyniais - tik 9 proc. Su difuziniu toksišku goiteriu yra ryšys su histo suderinamumo antigenais - HLA, HLA B 8 pernešėjais, ir ypač didelė ligos rizika yra esant HLA DW 3, DR 3 ir DQ A 1. Nešant HLA B 8, DR 3 antigenus, difuzinis toksiškas goiteris dažnai derinamas. sergant endokrinine oftalmopatija.

Difuzinio toksiško stručio patogenezė (Adams and Purves, 1956) buvo siejama su LATS veikiančiu ilgai veikiančiu tiroidų stimuliatoriumi - imunoglobulinu, ilgą laiką stimuliavusiu baltųjų pelių skydliaukės funkciją (DDTS - ilgai veikiančiu skydliaukės stimuliatoriumi). Bet LATS nekoreliavo su tirotoksikozės sunkumu, o LATS padidėjimas kraujyje buvo nustatytas tik 50% pacientų, turinčių difuzinį toksinį goiterį. Taigi difuzinio toksiško goiterio patogenezė negali būti paaiškinta vien tik šiuo mechanizmu. Nors yra žinoma, kad stimuliuojantis LATS poveikis skydliaukėje yra vykdomas didinant cAMP susidarymą ir didinant skydliaukės hormonų biosintezę ir išsiskyrimą į kraują, tai yra, pagal žinomą paties TSH veikimo mechanizmą..

Šiuo metu pagrindinę vietą difuzinio toksinio goiterio patogenezėje užima skydliaukę stimuliuojantys antikūnai (TSI) - tai yra G klasės imunoglobulinai, jie sugeba kompleksiškai formuotis su TSH receptoriais, konkuruoti su TSH dėl prisijungimo prie receptorių ir išstumti TSH iš hormonų receptorių komplekso. Skydliaukę stimuliuojantis šių antikūnų poveikis pasireiškia tiek TSH ryšiui su receptoriais, tiek tiesiogiai skydliaukės liaukai. Tai yra humoralinio imuniteto mechanizmas plėtojant difuzinį toksinį goiterį, tačiau antigenas, kuriam atsirasti skydliaukę stimuliuojantys antikūnai, dar nenustatytas. Taigi, TSS turi poveikį dviem kryptimis: padidėjus skydliaukės funkcijai ir susidarius goiteriui.

Kuriant difuzinį toksinį goiterį, tam tikrą vaidmenį vaidina ir ląstelinio imuniteto pažeidimas. Manoma, kad yra įgimtas defektas, T-slopintuvo trūkumas ir draudžiami, draudžiami T-limfocitų klonai, kurie tiesiogiai veikia skydliaukę citotoksiniu būdu arba per B-limfocitus, gaminančius antikūnus, pasižyminčius unikaliu skydliaukę stimuliuojančiu poveikiu. Aktyviojoje ligos stadijoje TSS nustatomos 90% pacientų, turinčių difuzinį toksinį strutį.

Difuzinio toksiško goiterio klinika. 1840 m. Karlas Bazedovas apibūdino simptomų triadą: goiterį, žandikaulį, tachikardiją.

Skundai: silpnumas, nuovargis, dirglumas, ašarojimas, prastas miegas, prakaitavimas, širdies plakimas, nestabilios išmatos, svorio kritimas su geru apetitu (baltymai, riebalų katabolizmas).

Skydliaukė yra išsiplėtusi, difuzinė, judri, neskausminga, tanki-elastinga konsistencija.

Klasifikacija pagal goiterio padidėjimo laipsnį (O. V. Nikolaeva 1955 m.), Pakeista 1966 m.

0 - skydliaukė nėra išsiplėtusi,

Aš - skiautelė ir viena skydliaukės skilčių,

II - abi skydliaukės skiltys yra palpintos, rijimas matomas ryjant,

III - tiriant matoma skydliaukė, „storo kaklo“ simptomas,

IV - skydliaukė išsikiša už m.sternocleidomastoideus,

V - didžiulio dydžio goiteris su aplinkinių audinių suspaudimo reiškiniais.

PSO rekomendavo skydliaukės dydžio klasifikaciją 1994 m.

0 laipsnis - nėra goiterio,

I laipsnis - skiltelės, didesnės už nykščio distalinę falangą, goiteris palpuotas, bet nematomas,

II laipsnis - gūžys yra apčiuopiamas ir matomas akiai.

Ši klasifikacija naudojama atliekant endeminių goiterių populiacijos tyrimus. Klinikinėje praktikoje: O.V.Nikolajevo klasifikacija turi pranašumų, nes DTZ gydymo taktika skiriasi goiteriu - 2 - 3 - 4 laipsniais..

Virš skydliaukės padidėjęs kraujo tiekimas (padidėjęs minutinis kraujo tūris, kraujotakos greitis) gali išgirsti sistolinį murmėjimą esant difuziniam toksiniam goiteriui..

Raktažodžiai: eksoftalmos, Grefo, Kocherio, Moebijaus, Stelvago, Delpplemento, Jellineko, Krausso simptomai..

Požymis Grefas - viršutinio voko atsilikimas nuo rainelės, balta skleros juostelė, kai fiksuojamas daiktas juda žemyn.

Kocherio simptomas - balta skleros juostelė tarp viršutinio voko ir rainelės atsiranda, kai regėjimą fiksuoja objektas, judantis aukštyn.

Moebiuso simptomas - suartėjimo pažeidimas, gebėjimo pritvirtinti objektą iš arti praradimas.

Shtelvago simptomas - retas mirksėjimas.

Požymis Delrimplya - platus atvirojo delno plyšys.

„Ellineca“ simptomas - pigmentacija aplink akis.

Krausso simptomas - akių blizgesys.

Būtina atskirti difuzinio toksiško goiterio akių simptomus nuo savarankiškos ligos - endokrininės ar autoimuninės oftalmopatijos, kurią galima derinti su difuzine toksiška goiteriu nuo 5 - 20% iki 40 - 50%, su AIT - 11% ir be skydliaukės patologijos - 5%..

Endokrininei oftalmopatijai būdinga simptomų triada:

1) junginės dalies pakitimai - dilgčiojimas, fotofobija, smėlio pojūtis akyse, 2) edematiški egzoftalmai, 3) okulomotorinių raumenų pažeidimai, iki pat žvilgsnio parezės, diplopija, lagoftalmas..

Endokrininės oftalmopatijos patogenezėje svarbų vaidmenį vaidina autoimuninis mechanizmas: infiltracija, retrobulbarinės skaidulos ir orbitos raumenų edema, kurią sukelia antikūnų susidarymas su retrobulbarinės skaidulos audiniais ir okulomotoriniais raumenimis. Pagrindinis endokrininės oftalmopatijos gydymas yra gliukokortikoidų skyrimas per os: prednizonas nuo 30-40 iki 60-100 mg per parą, garas arba retrobulbaras: deksazonas, deksametazonas, metipredis, kenalogas. R terapija, plazmaferezė, chirurginis orbitų suspaudimas pašalinant sunkios formos retrobulbarinį audinį.

Injekcija atliekama nuo 1 iki 4% pacientų, sergančių difuziniu toksiniu goiteriu. Blauzdos priekiniame paviršiuje yra patinimas, tamsiai raudonos ir cianotinės spalvos sustorėjimas - gleivinė edema, atsirandanti dėl infiltracijos į mukopolisaharidus, kurie greičiausiai yra autoimuniniai..

Ir r apie p, ir t - pirštų falangų sustorėjimas, dažnai derinamas su pretibialine myxedema.

1840 m. Bazedovas aprašė difuzinį toksišką strutį ir simptomus..

Širdies ir kraujagyslių sistemos pralaimėjimas yra tirotoksinė širdis, kuriai būdinga: nuolatinė sinusinė tachikardija, prieširdžių virpėjimas paroksizminė ar pastovi, ekstrasistolė, širdies nepakankamumas, arterinė hipertenzija, padidėjus sistoliniam slėgiui, sumažėjęs diastolinis slėgis, padidėjęs pulso slėgis. Širdies ribos yra normalios arba padidintos į kairę. Širdies garsai yra garsūs, funkcinis sistolinis murmėjimas.

Esant EKG - aukštos R, P ir T bangos, sutrumpinant ir pailginant P - Q intervalą, T bangos inversija - dvifazė, neigiama.

Kvėpavimo sistema - be savybių. Gali būti dusulys, nepasitenkinimas įkvėpimu.

Virškinimo sistema - apetito pokyčiai, nestabilios išmatos, tirotoksinė hepatozė, padidėjusios kepenys, kartais gelta.

Šlapimo sistema - jokių ypatingų savybių.

Nervų sistema - padidėjęs nerimas, susijaudinimas, Marijos simptomas - nedidelis ištiestų rankų drebėjimas, telegrafo stulpo sindromas - bagažinės drebulys.

Endokrininė sistema - kiaušidžių disfunkcija iki amenorėjos, mastopatijos, ginekomastijos, pablogėjęs angliavandenių toleravimas, santykinis antinksčių nepakankamumas - endogeninis hipokortikizmas.

Tirotoksinė krizė. Sunki difuzinio toksiško goiterio komplikacija.

Išprovokuojantys veiksniai: stresas, fizinis per didelis krūvis, infekcijos, chirurginės intervencijos sunkiam, nediagnozuotam difuziniam toksiškam strypui. Pagrindinį patogenezės vaidmenį vaidina staigus didelio kiekio skydliaukės hormonų patekimas į kraują, padidėjęs antinksčių nepakankamumas, padidėjęs simpathoadrenalinės sistemos aktyvumas, padidėjęs katecholaminų kiekis kraujyje ir sumažėjęs antinksčių žievės hormonų kiekis..

Pagrindiniai klinikiniai simptomai padidėja greičiau, rečiau palaipsniui: nerimas, sujaudinimas, drebulys, raumenų silpnumas, stuporas, sąmonės netekimas, koma..

Širdies ir kraujagyslių sistema - tachikardija nuo 150 iki 200 dūžių / min., Prieširdžių virpėjimas, ekstrasistolė, padidėja ir vėliau sumažėja kraujospūdis, širdies nepakankamumas.

Virškinimo sistema - pykinimas, vėmimas, pilvo skausmas, viduriavimas, gelta, ūmus kepenų nepakankamumas.

Šlapimo sistema - sumažėjęs šlapimo kiekis iki anurijos.

1) Klasė su ir f, ir su, ir su t, ir su t, ir su t, ir su:

silpna forma - pulsas iki 80–100 dūžių per minutę, svorio netekimas 10–15%,

vidurinė forma - pulsas iki 120 dūžių / min., svorio netekimas iki 20%,

sunki forma - pulsas didesnis nei 120 dūžių per minutę, svorio netekimas 30 - 50%, komplikacijos: tirotoksinė širdis, tirotoksinė krizė, antinksčių nepakankamumas, tirotoksinė hepatozė (endokrininė oftalmopatija).

D ir g n ost t ir a d ir f f u zn o g r o į c s i c o c o z o b a:

Laboratorinė diagnozė: bendras kraujo tyrimas: polinkis į leukopeniją, santykinė arba absoliuti neutropenija, santykinė ar absoliuti limfocitozė, monocitozė, polinkis į trombocitopeniją, rečiau eozinofilija. Mažina cholesterolio kiekį kraujyje.

2) Tirotoksikozės klasifikacija pagal sunkumą

Hormoninis spektras: subklinikinė lengva tirotoksikozė (TSH sumažėjimas esant normaliam T4, T3 lygiui), vidutinio sunkumo - akivaizdi tirotoksikozė (TSH sumažėjimas, T4 ir T3 padidėjimas), sunki tirotoksikozė, komplikuojama prieširdžių virpėjimu, kraujotakos nepakankamumu, antinksčių nepakankamumu, T4 sumažėjimas (sumažėjimas). ir T3).

Skydliaukės ultragarsas leidžia ištirti echostruktūrą, apimtį, mazgų buvimą, cistas. Dėl difuzinio toksiško goiterio būdingas difuzinis hipoekogeniškumas, skydliaukė yra vienalytė, su aiškiais kontūrais, padidėjęs skydliaukės tūris. Tūrinis skaičiavimas: (ilgis x plotis x dešinės skilties storis) + (ilgis x plotis x kairiosios skilties storis) x 0,5. Paprastai moterims skydliaukės tūris yra iki 18 cm 3, vyrams - iki 25 cm 3..

Parodyta skydliaukės radioaktyviųjų izotopų scintigrafija su jodu - 131 ir technecijumi - 99:

1) užpakalinis goiteris,

3) difuzinio toksinio goiterio atkrytis po operacijos,

4) įtariamas skydliaukės vėžys.

Esant difuziniam toksiniam goiteriui, jodo-131 absorbcija padidėjo per pirmąsias 2–4 valandas. Paprastai po 2 valandų - 11%, po 4 valandų - 18%, po 24 valandų - 31%, esant difuziniam toksiniam goiteriui, jodo absorbcija - atitinkamai 131 - 41% - 49% - 62%..

Radioaktyviosios skydliaukės skenavimas po 24 valandų nurijus 20 - 100 μCi leidžia nustatyti radiofarmacinio preparato pasiskirstymą, karštų, šaltų, šiltų mazgų buvimą, vietą krūtinėje, nukrypusią goiterį, skydliaukės formą, dydį..

Abejotinais atvejais galima atlikti testą su TRH, kuris suleidžiamas į veną 200 - 500 μg dozės 2 ml izotoninio NaCl tirpalo. Sveikiems pacientams TSH padidėja 5 kartus per 20 minučių, pacientams, sergantiems difuzine toksiška strėle - TSH, padidėjimas nėra..

Pagrindinis: difuzinis toksiškas goiteris (nosologinė skydliaukės patologijos forma, rodanti goito padidėjimo laipsnį). Tirotoksikozė pagal sunkumą.

Komplikacijos: tirotoksinė širdis, tirotoksinė krizė ir kt..

Difuzinio toksinio goiterio diferencinė diagnozė atliekama esant neurocirkuliacinei distonijai, poūmiam tiroiditui, autoimuniniam tiroiditui, mazginėms ir daugiamodulinėms toksinėms goiterėms. Pagrindinė diferencinės diagnozės vertė kartu su klinika yra hormoninė skydliaukės būklė.

SKIRTINGOS ATSAKOMYBĖS METODAS:

1) vaistai (konservatyvūs),

2) chirurginis (operacinis),

3) gydymas radioaktyviuoju jodu.

I. Vaistinis (konservatyvus) metodas.

Gydymo konservatyviu metodu indikacijos: difuzinis toksiškas I - II laipsnio stručio audinys, lengvo ir vidutinio sunkumo tirotoksikozė.

1) imidazolo grupė: merkazolilis, tiamazolas, karbimazolas, metimazolas, tirozolis,

2) tiouracilo grupė: propicilas (propiltioacilis),

3) grupė: kalio perchloratas ir ličio karbonatas, nėra praktiškai naudojami dėl toksiškų savybių ir sunkiai parinktos dozės.

Merkazolilio veikimo mechanizmas (1 tab. - 5 mg):

1) veikliosios jodo formos susidarymo slopinimas veikiant SRW,

2) slopinimas - tirozino arba tirozino tirogino liekanų jodavimo blokavimas,

3) blokuoja jodtirozinų virsmą jodtironinais,

4) poveikis autoimuniniam procesui, skydliaukę stimuliuojančių antikūnų sumažėjimas.

Pradinė mercazolilio pradinė dozė pasirenkama atsižvelgiant į tirotoksikozės sunkumą:

švelni forma - 20 - 30 mg, vidutinė - 30 - 40 mg, sunki - 40 - 60 mg. Po 7 - 10 dienų, normalizavus pulsą, stabilizavusis ir padidėjus kūno svoriui, pagerėjus bendrajai būklei, eutiroidinės būklės, merkazolilis palaipsniui mažinamas 5 mg per savaitę iki palaikomosios 5-10 mg dozės iki 6 mėnesių nepertraukiamai arba su pertraukomis iki 1,5 -. 2 metai.

Propicilas (1 tab. - 50 mg), be tirretatinio veikimo mechanizmo, daro papildomą skydliaukės poveikį periferijoje, paversdamas T4 neaktyviu grįžtamu rT3. Skirkite propitsilį nuo 200 - 300 mg iki 400 - 600 mg per parą. Pasiekus eutiroidinę būseną, sumažinkite iki 200 mg, palaikomoji dozė yra 50 - 100 mg per parą. Indikacijos: alergija, tirotoksikozės atkrytis, nėštumas su tirotoksikoze.

Šalutinis tirostatinių vaistų poveikis - leukopenija, goiterio poveikis. Bendras kraujo tyrimas būtinas 1 kartą per 7-10 dienų, palaikomoji dozė - 1 kartą per 2 savaites - 1 mėnuo.

Kalio perchloratas. Veikimo mechanizmas blokuoja jodo srautą į skydliaukę. Paskirta po 0,25 g 2 - 3 kartus per dieną. Šiuo metu praktiškai netaikoma.

Ličio karbonatas. Veikimo mechanizmas - stabilizuoja membraną ir taip sumažina TSH bei skydliaukę stimuliuojančių antikūnų stimuliuojantį poveikį skydliaukės liaukoms, sumažina T3 ir T4 susidarymą bei jų kiekį kraujyje. Jo skiriama nuo 0,3 g iki 0,9 - 1,5 g per parą, dažniau ruošiantis prieš operaciją ir ruošiantis gydymui radioaktyviu jodu arba netoleruojant mercazolilio..

Neorganiniai jodo preparatai: 1% kalio jodido tirpalas naudojamas tik ruošiantis operacijai, 15–30 dangtelių. 3 kartus per dieną 7-10 dienų prieš siūlomą operaciją.

Kompleksiniame difuzinio toksinio stručio terapijoje naudojami b-blokatoriai, kurie sumažina b-receptorių jautrumą katecholaminams, taip pat sumažina T4 perėjimą į aktyvų T3 dėl T4 virsmo į grįžtamąjį T3. Taikyti atenololį 25 - 50 mg 1 - 2 kartus per dieną., Anaprilino 20 - 40 mg 2 - 3 kartus per dieną. Į kompleksinę terapiją įeina raminamieji vaistai, B, A, C grupių vitaminai, gera mityba. Sergant sunkiu difuziniu toksišku goiteriu, į raumenis gali būti skiriama 5–20 mg prednizono per parą arba 75–100 mg per parą hidrokortizono, nes jie slopina T4 virsmą aktyviu T3 kaip blokatoriai. Norėdami padidinti apetitą ir sedaciją, galima skirti peritolio (ciproheptadino) 4 mg 3 kartus per dieną. Siekiant užkirsti kelią zobogeniniam mercazolilio poveikiui, kai pasiekiama eutiroidinė būklė, palaikomąją mercazolilio dozę „blokuoti ir pakeisti“ galima skirti 50–100 mcg L-tiroksino. Eutiroidinės būklės ar klinikinės remisijos pasiekimo kriterijai: skydliaukės pulso, svorio, dydžio normalizavimas patvirtinus normalų TSH-T3 kiekį, T4 - skydliaukės hormoninę būklę.

II. Chirurginis metodas.

- difuzinis toksiškas III ir aukštesnis goiteris,

- sunki tirotoksikozė ir vidutinio sunkumo atkryčiai,

- mazginis, difuzinis mazginis ir kumštinis goiteris,

- difuzinis toksinis goiteris vaikystėje ir paauglystėje, jei nepasiekiama nuolatinė eutirozės būsena,

- nėštumo ir žindymo laikotarpiu,

- difuzinis toksiškas goiteris su prieširdžių virpėjimu, esant vidutinio sunkumo ligai,

- alergija tirostatiniam gydymui.

Operacija - tarpinis, subfazinis skydliaukės rezekcija pagal OV Nikolajevą.

III. Radioaktyviojo jodo gydymas.

- difuzinis toksiškas vidutinio sunkumo goiteris, jei konservatyvios terapijos poveikis ilgą laiką nėra> 1,5 - 2 metai (ligos atkrytis),

- sunki tirotoksikozė su ryškiais vidaus organų, ypač širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčiais (tirotoksinė širdis, kraujotakos nepakankamumas),

- difuzinis toksiškas stručio sindromas kartu su sunkia gretutine patologija (III laipsnio hipertenzija, miokardo infarkto istorija),

- difuzinio toksiško goiterio recidyvas po skydliaukės rezekcijos tarpinės sumos,

- difuzinis toksiškas goiteris, turintis sunkią endokrininę oftalmopatiją, jei nepasireiškia nuolatinė eutiroidinė būklė,

- tirotoksinė psichozė ir derinys su psichinėmis ligomis,

- paciento atsisakymas nuo operacijos.

- lengvas tirotoksikozė,

- mazginis ir sterninis goiteris,

- kraujo liga, inkstų liga, pepsinė opa,

Tirotoksinės krizės gydymo principai:

- 1% NaJ tirpalo 1,0 ml 1 l 5% gliukozės tirpalo į veną,

- per zondo 1% KJ tirpalą arba į vidų nuo 30 iki 40 lašų. 3–4 kartus per dieną,

- 40–60 mg merkazolilo kas 4 valandas,

- hidrokortizono 100 mg x 3 - 4 kartus per dieną IM,

- b blokatoriai (jei nėra kontraindikacijų).

- į veną lašinamas 5% gliukozės tirpalas, nat. tirpalo iki 2 - 3 l,

Goiterio laipsniai pagal amžių

Terminas „goiteris“ ilgą laiką reiškė endeminę skydliaukės ligą, pasireiškiančią tose vietose, kur sumažėja jodo kiekis dirvožemyje. Padidėjęs skydliaukė gali būti mazginė arba difuzinė.

Tai siejama su skydliaukės audinio tūrio padidėjimu dėl padidėjusio tirocitų skaičiaus arba adenomos susidarymo ar degeneracinių pokyčių, susidarius cistoms. Piktybiniai navikai ir skydliaukės infekcija taip pat gali būti goito priežastis..

Didelis užpakalinis goiteris gali sukelti sunkius trachėjos ar stemplės suspaudimo ar poslinkio simptomus, ypač kvėpavimo nepakankamumą ir rijimą. Pasikartojančio gerklų nervo suspaudimas gali pabloginti balso raukšlių funkciją.

Pagal PSO klasifikaciją yra trys skydliaukės padidėjimo laipsniai:

- Esant goiterio I laipsniui, skydliaukė yra palpuojama, bet nematoma.

- Esant II laipsnio goiteriui, skydliaukė padidėja ir palpuojama.

- Esant III laipsnio goiteriui, skydliaukė yra aiškiai matoma gana dideliu atstumu, jei paciento kaklas nėra apvilktas drabužiais.

Kiekvienas iš šių trijų skydliaukės padidėjimo laipsnių gali būti suskirstytas į dvi kategorijas: (a) atitinkantis adenomatozinį goiterį, ir b) atitinkantis difuzinį goiterį.

Negimdinis skydliaukės audinys dažniausiai lokalizuojamas liežuvio šaknies aklosios skylės srityje (liežuvio skydliaukė), rečiau ant kaklo ar tarpuplaučio..

Embrioniniu laikotarpiu skydliaukės audiniai gali išaugti į trachėjos ar gerklų liumenus ir sukelti kvėpavimo sunkumų pogimdyminiu laikotarpiu ar vėliau. Esant endotrachėjiniam goiteriui moterims, sunku kvėpuoti menstruacijų metu.

Difuzinis toksiškas goiteris

ginekologas / patirtis: 38 metai


Skelbimo data: 2019-03-27

urologas / patirtis: 27 metai

Difuzinis toksiškas goiteris (Graveso liga, Bazedovo liga, hipertiroidizmas, Perry liga, Flayani liga) yra autoimuninė liga, kurią sukelia per didelis skydliaukės hormonų išsiskyrimas difuziniame skydliaukės audinyje, dėl kurios apsinuodijama šiais hormonais - tirotoksikozė. Be to, sumišusi paciento imuninė sistema pradeda rodyti agresiją prieš savo ląsteles..

Difuzinis toksiškas goiteris (DTZ) laikomas pavojinga gyvybei liga, nes dėl jo negrįžtamai pasikeičia visi žmogaus kūno organai ir audiniai, ypač paciento širdis, kraujagyslės, nervų sistema ir skeletas..

Difuzinis toksiškas goiteris dažniausiai pasireiškia jaunoms ir vidutinio amžiaus moterims (daugiausia didelių miestų gyventojams), ir jos kenčia nuo šios ligos 5-10 kartų dažniau nei vyrai. Sąvokos „tirotoksikozė“ ir „difuzinis toksiškas stručiai“ daugeliui reiškia tą patį dalyką, nors tai netiesa. Tirotoksikozė yra sindromas, kuris gali lydėti daugelį ligų ir būklių, įskaitant difuzinį toksinį strutį.

Tirotoksikozę gali sukelti perdozavęs L-tiroksinas ir vartojant tam tikrus vaistus (amiodaroną, interferoną). Be to, tirotoksikozė gali pasireikšti kaip kitų organų ligų simptomas (pavyzdžiui, sergant kiaušidžių navikais, vėžinėmis metastazėmis)..

Kita sąvoka - hipertiroidizmas - skiriasi tuo, kad tai nėra patologinė būklė. Skydliaukės stiprinimas gali pasireikšti kaip fiziologinis procesas ankstyvojo nėštumo metu, patiriant stresą ir kitas trumpalaikes sąlygas..

Profesine kalba kalbant, esant difuziniam toksiniam goiteriui, autoimuninę agresiją sukelia skydliaukę stimuliuojančio hormono (TSH) receptoriai, esantys ant eritrocitų - baltymų struktūros, esančios skydliaukės ląstelių paviršiuje. Esant normaliam funkcionalumui, jie derinami su TT hormonu, kuris gamina ir išskiria hipofizę į kraują. Šis tropinis hormonas yra signalas iš centrinių endokrininių organų, dėl kurio skydliaukė gamina daugiau hormonų, todėl TSH receptorių antikūnai, sujungti su jų agresijos objektu (receptoriumi), veikia kaip skydliaukę stimuliuojantis hormonas, padidindami skydliaukės hormonų gamybą..

klasifikacija

Difuzinis toksiškas goiteris gali būti klasifikuojamas skirtingais būdais, kurių sunkumą lemia goiterio dydis ir tirotoksikozės sindromas.

Apytiksliam skydliaukės palpacijai naudojamos kelios diferenciacijos..

Endeminio goiterio klasifikacija pagal OV Nikolajevas.

  • 0 laipsnis - skydliaukė nėra vizualizuota ir nėra palpuojama;
  • I laipsnis - liauka nėra vizualizuota, tačiau riešo juosta palpuojama ir vizualizuojama nurijus;
  • II laipsnis - skydliaukė yra matoma ryjant, palpuojant, tačiau kaklo forma nepakinta;
  • III laipsnis - vizualizuojama liauka, sutankintas kaklo kontūras;
  • IV laipsnis - didelis goiteris, pažeidžia kaklo kontūrus;
  • V laipsnis - didžiulis goiteris, suspaudžiantis trachėją ir stemplę.

PSO goiterio klasifikacija (1992 m.)

  • 0 laipsnis - skydliaukė palpuojama, skilčių dydis atitinka paciento distalinę falangą;
  • I laipsnis - liaukos dydis yra didesnis už paciento distalinę falangą;
  • II laipsnis - skydliaukė vizualizuojama ir palpuojama.

I varianto tirotoksikozės sunkumas:

  1. Silpnas - kai pulsas yra 80–120 dūžių per minutę, nėra prieširdžių virpėjimo, yra staigus svorio kritimas, sumažėjęs darbingumas, nedidelis viršutinių galūnių drebulys.
  2. Vidutinis laipsnis - kai pulsas yra 100–120 dūžių per minutę, padažnėjęs pulso slėgis, nėra prieširdžių virpėjimo, svorio netekimas 10 kg, suskirstymas.
  3. Sunkus laipsnis - kai pulsas yra didesnis nei 120 dūžių per minutę, stebimas prieširdžių virpėjimas, tirotoksinė psichozė, distrofiniai parenchiminių organų pokyčiai, smarkiai sumažėja kūno svoris, prarandama negalia..

Tirotoksikozės sunkumas II variante:

  1. Lengvas (subklinikinis) laipsnis daugiausia nustatomas remiantis hormonų tyrimais, atsižvelgiant į ištrintą klinikinį vaizdą..
  2. Vidutinis (akivaizdus) laipsnis apibūdinamas išsamiu klinikiniu paveikslu.
  3. Sunkus laipsnis (komplikuotas) pasireiškia širdies nepakankamumu, prieširdžių virpėjimu, tirogeniniu santykiniu nepakankamumu, parenchiminių organų distrofiniais virsmais, psichozėmis, staigiu kūno svorio praradimu..

Komplikacijos

Dėl pavėluotos difuzinio toksinio stručio diagnozės ar netinkamo gydymo liga progresuoja, pasireiškdama komplikacijomis:

  • tirostatinė miokardo distrofija, prieširdžių virpėjimas, plaučių edema;
  • toksinė hepatozė;
  • osteoporozė;
  • diabetas;
  • antinksčių nepakankamumas;
  • miopatija (raumenų silpnumas);
  • psichozė;
  • hemoraginis sindromas (kraujo krešėjimo sutrikimas);
  • sunki anemijos forma;
  • tirotoksinė krizė.

Tirotoksinė krizė yra rimčiausia ir gyvybei pavojinga difuzinio toksiško stručio komplikacija, kuri išsivysto staiga pablogėjus simptomams, ypač praėjus kelioms valandoms po skydliaukės dalinio chirurginio pašalinimo. Išprovokuoja infekcijos krizę, stresą, padidėjusį fizinį krūvį, įvairias operacijas ir net dantų nusiurbimą.

Išsivysčius tirotoksinei krizei, atsiranda galingas nesuskaičiuojamų aktyvių skydliaukės hormonų išsiskyrimas, dėl kurio pacientai tampa neramūs, jiems smarkiai padidėja kraujospūdis, tada prasideda persivalgymas, sustiprėja visi simptomai: drebulys, širdies plakimas, raumenų silpnumas, viduriavimas, pykinimas, vėmimas. Tolesnį sujaudinimą pakeičia stuporas, sąmonės netekimas, pacientas patenka į komą ir miršta.

Prognozė

Tinkamai ir laiku gydant difuzinio toksiško stručio prognozė yra palanki, nors reikėtų nepamiršti, kad pooperacinis laikotarpis yra pavojingas hipotireozės išsivystymui..

Jei negydoma, perspektyva yra nepalanki, nes tirotoksikozė pamažu sukelia širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumą, prieširdžių virpėjimą ir išsekimą..

Gydant tirotoksikozę ir normalizavus skydliaukės funkciją, ligos prognozė yra palanki, dauguma pacientų atsikrato kardiomegalijos ir atstato širdies sinusinį ritmą..

Prevencija

Prevencinės difuzinio toksiško stručio profilaktikos priemonės siūlo:

  • venkite stresinių situacijų;
  • laikytis higienos taisyklių ir dietos;
  • atsisakyti saulės vonių ir maudynių jūroje;
  • suteikti ramias atostogas ir vartoti vitaminus;
  • atlikti bendrą stiprinamąją terapiją;
  • suderinti dietą;
  • laiku atsikratyti lėtinės infekcijos židinių.

Ir, žinoma, kai atsiranda pirmieji simptomai, turėtumėte nedelsdami kreiptis į endokrinologą.

Difuzinio toksiško goiterio priežastys

Bazedovos liga (Graveso liga) yra daugiafaktorinė liga, todėl difuzinio toksinio stručio priežastys gali būti šios:

  • imuninės reakcijos genetinės savybės realizuojamos atsižvelgiant į psichosocialinius veiksnius ir aplinką (infekcijos, stresai);
  • egzistuoja etniniu požiūriu susijęs genetinis polinkis (HLAB8, DR3 ir DQA1 * 0501 haplotipų pernešimas tarp europiečių), o išoriniai veiksniai (rūkymas, kuris riziką padidina beveik 2 kartus, artimo žmogaus netektis) prisideda prie tokios polinkio realizacijos;
  • kartu su kitomis autoimuninėmis endokrininėmis ligomis (1 tipo cukrinis diabetas, pirminis hipokortikizmas) susidaro autoimuninis daugiaglandulinis II tipo sindromas;
  • stimuliuojančių antikūnų prieš TSH receptorius, kurie jungiasi prie šio receptoriaus, susidarymas jį suaktyvina paleidžiant tarpląstelines sistemas, kurios skatina jodo gaudymą skydliaukėje, skydliaukės hormonų sintezę ir išsiskyrimą bei skydliaukės proliferaciją, o tai galiausiai lemia tirotoksikozės sindromą - dominuojančią klinikinėje Basedovo ligos įvaizdyje..

Regionuose, kuriuose yra normalus jodo tiekimas, Graveso liga yra pagrindinė nuolatinės tirotoksikozės priežastis, o toksiško stručio etiologinės struktūros regionuose, kuriuose trūksta jodo, ši liga konkuruoja su skydliaukės funkciniu savarankiškumu (mazginis toksinis goiteris)..

Paveldimas polinkis difuziniam toksiškam strūkiui pasireikšti, tačiau ne kiekvienam žmogui, turinčiam tokį paveldimumą, ši liga išsivystys, reikalingi provokuojantys veiksniai (sukėlėjai).

Sergant bet kokia autoimunine liga, galingiausias sukėlėjas yra lėtinė infekcija kūne, ypač ENT organuose (nosyje, gerklėje, ausyse), nes šie organai dalijasi limfinės sistemos kolektoriumi su skydliaukės liauka, kuri yra žmogaus kūno kanalizacijos sistema..

Visi toksinai ir bakterijų sukėlėjai patenka į šį „kanalizaciją“, praeidami per skydliaukę, taip pažymėdami, kad yra užkrėsti. Tuomet imuninės sistemos ląstelės greitai nukeliauja į šią vietą ir sunaikina viską iš eilės, neatskirdami „draugų“ ir „nepažįstamų“. Tokiu būdu išsivysto tirotoksikozės sindromas.

Kiti aktyvikliai gali būti:

  • stresas (ilgalaikis emocinis perkrovimas ar staigus šokas);
  • lėtinės infekcijos dėmesys (tonzilitas, sinusitas, adenoidai);
  • ūminė virusinė infekcija (ARVI);
  • simpatikotonija (vyrauja simpatinės nervų sistemos tonusas);
  • artimieji, šeimos nariai, sergantys kitomis autoimuninėmis ligomis (1 tipo cukrinis diabetas, Adisono liga, kenksminga anemija, myasthenia gravis).

Difuzinis toksiškas goiteris dažnai derinamas su kitomis autoimuninėmis ligomis:

  • reumatoidinis artritas (sąnarių pažeidimas);
  • glomerulonefritas (inkstų pažeidimas);
  • I tipo diabetas;
  • Vitiligo
  • kenksminga anemija ir kiti.

Difuzinio toksiško goiterio simptomai

Ligos, tokios kaip difuzinis toksinis goiteris, simptomus sudaro autoimuninės reakcijos ir hipertiroidizmo požymiai. Autoimuniniai pažeidimai pasireiškia:

  • išsiplėtusi skydliaukė;
  • antinksčių, akių, odos, riebalinio audinio, raumenų pažeidimas;
  • vizualinis kaklo sustorėjimas (neskausmingas palpuojant, liaukinio audinio elastingumas);
  • akių vokų patinimas, ašarojimas, dvigubas matymas, egzoftalmos 50% atvejų;
  • tamsios pigmentinės dėmės aplink akis ir delnus;
  • kojos priekinės dalies odos sustorėjimas (ne visada);
  • stiprus raumenų silpnumas;
  • hipertiroidizmas, susijęs su skydliaukės hormonų (tiroksino ir trijodtironino) pertekliumi ir pasireiškiantis padidėjusiu metabolizmu organizme, nervų, širdies ir kraujagyslių sistemos, virškinimo trakto sutrikimais;
  • nuolatinis šilumos jausmas, prakaitavimas, silpna kūno temperatūra;
  • kūno svorio netekimas esant normaliam ar padidėjusiam apetitui iki 10% esant lengvam tirotoksikozės laipsniui, iki 20% - esant vidutiniam laipsniui ir daugiau kaip 20% - esant sunkiai tirotoksikozei;
  • ašarojimas, dirglumas, miego sutrikimai;
  • drebulys visame kūne, ypač rankose;
  • širdies plakimas, prieširdžių virpėjimas, hipertenzijos apraiškos;
  • kartais pilvo skausmas, greitas išmatos, padidėjusios kepenys.

Iš tikrųjų tirotoksikozės sindromas taip pat skirstomas į:

  1. Neuropsichinių sutrikimų sindromas, pasireiškiantis nervingumu, nervingumu, greitu nuotaikos svyravimu, rankų, galvos ar viso kūno drebėjimu.
  2. Metabolinių ir energetinių sutrikimų sindromas, pasireiškiantis svorio metimu normaliam ar net padidėjusiam apetitui, pečių ir klubų silpnumu, nuolatiniu šilumos ir prakaitavimo jausmu.
  3. Širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimų sindromas, kuriam būdinga tachikardija, prieširdžių virpėjimas, tirotoksinė miokardo distrofija.
  4. Virškinimo trakto sindromas, kurio esmė yra greitas išmatos (prieš gausų viduriavimą), tirotoksinė hepatozė, pereinant prie cirozės, galimas padidėjęs blužnis.
  5. Antrinių endokrininių sutrikimų sindromas - menstruacinis ciklas, osteoporozės vystymasis, reprodukcinės sistemos pažeidimai, sumažėjusi potencija, ginekomastija vyrams.
  6. Angliavandenių apykaitos pokyčiai - sutrikusi gliukozės tolerancija ir diabeto vystymasis.
  7. Antinksčių nepakankamumas, dėl kurio padidėja antinksčių hormono kortizolio poreikis, ypač paskutinėje ligos stadijoje, kai skydliaukės hormonų perteklius pašalina antinksčius.

Pagrindiniai tirotoksikozės simptomai:

  • Grefo simptomas (viršutinio voko atsilikimas nuo rainelės žiūrint žemyn);
  • Delrimple simptomas (platus delno sumušimų atidarymas);
  • Shtelvago simptomas (retas mirksėjimas);
  • Moebiuso simptomas (nesugebėjimas fiksuoti žvilgsnio iš arti);
  • Kočerio simptomas (viršutinio voko pakėlimas greitai keičiant regėjimą).

Bet tai ne oftalmopatija, o simptomai, tiesiogiai susiję su skydliaukės hormonų pertekliumi. Oftalmopatija pasireiškia 95% difuzinio toksinio stručio atvejų.

Tirotoksikozės klinikinis vaizdas

Subklinikinė tirotoksikozė, kai simptomų praktiškai nėra. Hormonai: laisvasis T3 ir laisvasis T4 - normalus, retas TSH yra mažesnis kaip 0,2 mln. TV / L su difuzine toksiška gleivine..

Kliniškai išreikšta tirotoksikozė, t.y., yra visi simptomai, taip pat ir hormoninės būklės pokyčiai.

Netipinės formos, kai ligos eiga būna nestandartinė.

Difuzinio toksinio goiterio diagnozė

Jei įtariate difuzinę toksinę zobdiagnozę, yra pagrindiniai tyrimo metodai:

  • skydliaukės hormonų ir hipofizės hormonų - TSH lygio tyrimas (paprastai skydliaukės homonų lygis padidėja, o TSH sumažėja);
  • Skydliaukės ultragarsas (ultragarsas) (padidėja skydliaukės dydis, sumažėja audinių echogeniškumas ir padidėja kraujagyslių struktūra);
  • scintigrafija - radioizotopų tyrimas su jodo (131, 123) ir technecio (99m) izotopais (paveiktas geležies tirotoksikozės greitai ir tolygiai fiksuoja radioaktyvius elementus);
  • MRT (magnetinio rezonanso tomografija) nustatys oftalmopatijos buvimą;
  • bendrieji klinikiniai tyrimai padės stebėti kepenų ir inkstų darbą, nustatyti leukocitų kiekį kraujyje, kuris yra būtinas skiriant tolesnę terapiją;
  • kraujo tyrimas, siekiant nustatyti specifinių antikūnų titrus, kaip modernesnis tyrimo metodas: atskleidžia padidėjusį antikūnų prieš TSH receptorius kiekį, paaiškina DTZ diagnozę ir padeda nustatyti gydymo trukmę; taip pat atliktas prieš priimant sprendimą nutraukti vaisto vartojimą.

Diferencinė diagnozė atliekama su ligomis, kurios pasireiškia tirotoksikozės sindromu.

Difuzinio toksiško goiterio gydymas

Kai diagnozuojamas difuzinis toksiškas stručio gydymas, gydymas turėtų būti skirtas sumažinti ir normalizuoti skydliaukės hormonų kiekį kraujyje, pašalinti tirotoksikozės simptomus ir stengtis pasiekti stabilią (geriausia per gyvenimą) ligos remisiją..

Šiuo metu galimi difuzinio toksiško stručio gydymo būdai:

  1. Konservatyvi vaistų terapija su tirostatikais (Tiamazol, Merkazolil, Metimazol, Propitsil, Eutiroks pusantrų metų). Nėštumo metu nenaudojamos mažiausios reikalingos propiltiouracilio dozės ir L-tiroksino dozės. Gliukokortikoidai - tik su tirogeniniu antinksčių nepakankamumu, chirurginėmis intervencijomis, tirotoksine krize.
  2. Radiojodo terapija (gydymas radioaktyvaus jodo I131 izotopais) vykdoma tam tikromis sąlygomis:
    • difuzinio toksinio goiterio pooperacinis atkrytis;
    • senyvo amžiaus;
    • gretutinė patologija, išskyrus tirostatikų vartojimą ir (arba) chirurgiją;
    • paciento atsisakymas nuo operacijos.
  3. Chirurginis gydymas (dalinis ar visiškas skydliaukės pašalinimas) atliekamas po eutireozės atsiradimo, pasitelkiant tirostatikus ir esant DTZ atkryčiui, taip pat kartu su
    • dideli goiterio dydžiai;
    • mazgų formavimai;
    • retrosterninis goiteris, netoleravimas tirostatikai;
    • nėštumas, sunki tirotoksikozė;
    • toksinė adenoma.

Pasikartojimo dažnis po chirurginio gydymo yra ne didesnis kaip 10%, tačiau gali būti komplikacijų - pasikartojančio nervo pažeidimas su gerklų pareze, hipoparatiroidizmas.

Visi aukščiau išvardyti gydymo metodai nėra patogeniški, jie tik padeda pašalinti tam tikras toksiško goiterio apraiškas. Gydymo metodas pasirenkamas individualiai kiekvienam pacientui, privalomas atsižvelgiant į esamas indikacijas ir kontraindikacijas. Dalyvaujančio endokrinologo kiekvienos technikos naudojimo patirtis ir jo pageidavimai pasirenkant optimaliausią terapinį metodą neturi nemažos reikšmės, nors pagrindinis difuzinio toksinio stručio gydymo būdas turėtų būti standartinis visiems..