Amiodarono sukeltas 2, 2 tipo tiroidito gydymo režimas, kurį pasirinkti

Klinikinėje praktikoje įvairių specialybių gydytojams dažnai tenka spręsti ne tik labai veiksmingų vaistų skyrimo, bet ir su daugybe šalutinių reiškinių, kurie gali apsunkinti pagrindinės ligos eigą, problemą.

Klinikinėje praktikoje įvairių specialybių gydytojams dažnai tenka spręsti vaistų skyrimo problemą, kuri yra ne tik labai efektyvi, bet ir turi platų šalutinį poveikį, galintį apsunkinti pagrindinės ligos eigą. Tokie vaistai yra amiodaronas, kuris užima pirmaujančią vietą gydant galimai piktybines ir piktybines skilvelių aritmijų formas, tačiau turi platų poveikį skydliaukės funkcijai..

Amiodaroną, III klasės antiaritminį vaistą, Tondeur ir Binon atrado 1960 m., Ir nuo tada jis buvo plačiai naudojamas kardiologijos praktikoje. Jo vartojimo dažnis siekia 24,1% visų antiaritminių vaistų receptų.

Vaistas daugiausia vartojamas piktybinėms skilvelių ir supraventrikulinių aritmijų formoms, paroksizminei supraventrikulinei tachikardijai, prieširdžių virpėjimui, kurie neatsparūs terapijai su kitais antiaritminiais vaistais ir yra susiję su didele staigios širdies mirties rizika..

13 daugiacentrių tyrimų, atliktų dėl pirminės staigios mirties prevencijos pacientams, patyrusiems miokardo infarktą ar patyrusiems lėtinį kraujotakos nepakankamumą, metaanalizė parodė amiodarono gebėjimą sumažinti ne tik aritmiją, bet ir bendrą mirštamumą..

Kadangi amiodaronas neturi ryškaus neigiamo inotropinio poveikio miokardui, jo vartojimas pacientams, sergantiems širdies aritmija, pacientams, sergantiems staziniu širdies nepakankamumu, yra nurodytas. Tai taip pat pasirinktas įrankis gydant ir profilaktikai aritmiją pacientams, sergantiems Wolff-Parkinson-White sindromu..

Be antiaritminio poveikio daugeliui pacientų, vaistas veikia skydliaukės funkciją, sukeldamas tirotoksikozę ar hipotiroidizmą. Bėgant metams, šie pokyčiai buvo viena iš priežasčių atšaukti ar atsisakyti vartoti amiodaroną, nepaisant to, kad vaistas buvo paskirtas dėl sveikatos priežasčių. Vykdomi šios krypties tyrimai leido pakeisti požiūrį į problemą ir sukurti naujus šių sutrikimų diagnozavimo ir gydymo metodus.

Amiodarono veikimo mechanizmas

Vaistas yra joduotas riebaluose tirpus benzofurano darinys, kuris savo struktūra panašus į tiroksiną. Vaistas susideda iš 37,5% jodo, maždaug 10% molekulių yra deodiktuojami kasdien. Didelis jodo kiekis amiodarone laikomas viena iš skydliaukės funkcijos sutrikimo priežasčių. Amiodaroną vartojantiems pacientams neorganinio jodo kiekis šlapime ir plazmoje padidėja 40 kartų. Vaistas prasiskverbia pro daugelį organų ir audinių: kepenis, plaučius, skydliaukę, miokardą, tačiau dažniausiai kaupiasi riebaliniame audinyje. Amiodarono pusinės eliminacijos laikas yra nuo 30 dienų iki 5 mėnesių.

Amiodarono veikimo būdas skydliaukėje

Nustatyta, kad 1/3 pacientų gydymo amiodaronu metu padidėja bendrojo ir laisvojo tiroksino (T4), atvirkštinio (neaktyvaus) trijodtironino (TK) ir sumažėja TK lygis. Taip yra dėl to, kad slopinamas 5 tipo deiodinase I aktyvumas, kuris sutrikdo T4 virsmą T3 periferiniuose audiniuose, ypač kepenyse. Nustojus vartoti vaistą, 5-deiodinazės aktyvumas gali būti slopinamas keletą mėnesių. Be to, vaistas sumažina skydliaukės hormonų įsiskverbimą į periferinių audinių ląsteles. Galų gale abu mechanizmai prisideda prie gerybinės eutiroidinės hipertiroksinemijos formos išsivystymo, kai padidėja bendrojo ir laisvojo T4, rTZ, normalaus ar nenormalaus TK lygis. Nepaisant padidėjusio St T4 lygio [14.7; 23.2], tirotoksikozės požymių pacientams nėra (1 pav.).

1 pav. CBT4 rodiklių dinamika pacientams, vartojantiems amiodaroną (kontrolinis - pacientams, sergantiems koronarinių arterijų liga, nevartojantiems amiodarono)

Dėl eutiroidinės hipertiroksinemijos nereikia koreguoti vaistų, todėl tirotoksikozės diagnozė neturėtų būti grindžiama vien padidėjusio tiroksino lygio nustatymu pacientams, vartojantiems amiodaroną. Mūsų duomenimis, dėl eutiroidinės hipertiroksinemijos atsiradimo amiodaronas nepraranda antiaritminio efektyvumo ir nesikartoja ankstesni širdies ritmo sutrikimai. Pacientai turi būti stebimi dinamiškai, periodiškai stebint skydliaukės funkcinę būklę..

Gydant amiodaronu, kai kuriems pacientams gali pakisti TSH kiekis serume be klinikinių skydliaukės funkcijos sutrikimo pasireiškimų. Padidėjusi TSH koncentracija kliniškai eutireoze sergantiems pacientams priklauso tiek nuo vaisto dozės, tiek nuo jo vartojimo trukmės. Taigi, suvartojant 200–400 mg amiodarono per parą, TSH lygis paprastai būna normalus. Vartojant didesnę vaisto dozę, pirmaisiais priėmimo mėnesiais gali padidėti TSH koncentracija, po to grįžti į normalią būseną (1 lentelė)..

Amiodaronas sumažina ląstelių, ypač kardiomiocitų, jautrumą skydliaukės hormonams, sukeldamas „vietinį“ audinių hipotiroidizmą. Šios būklės vystymąsi palengvina amiodarono sąveika su skydliaukės hormonų receptoriais, sumažėjęs katecholamino receptorių skaičius ir sumažėjęs TK poveikis kardiomiocitams..

Ląstelių lygiu amiodaronas veikia kaip skydliaukės hormonų antagonistas. Aktyviausi amiodarono metabolitai, dietilamiodaronas (DEA), veikia kaip konkurencinis trijodtironino prisijungimo prie α-1-TK receptorių inhibitorius ir kaip nekonkurencinis β-1-TK receptorių inhibitorius. DEA poveikis priklauso nuo jo koncentracijos įvairiuose audiniuose. Esant mažai koncentracijai, DEA gali veikti kaip TK veikimo agonistas, ir tik esant didelėms koncentracijoms jis gali veikti kaip TK antagonistas. Yra žinoma, kad α-1-TK receptoriai daugiausia randami širdies ir griaučių raumenyse, o β-1-TK receptoriai vyrauja kepenyse, inkstuose ir smegenyse. Todėl esant pakankamai koncentracijai, amiodaronas veikia kaip konkurencinis T3 inhibitorius, sukeliantis širdies raumenyje „vietinio“ hipotirozės vystymąsi. Be to, naujausi tyrimai parodė, kad amiodaronas sukelia T3 branduolio receptoriaus geno mutaciją.

Sumažėjęs T3 įsiskverbimas į kardiomiocitus turi antiaritminį poveikį dėl pakitusio jonų kanalų ir kitų funkcinių baltymų genų išraiškos. Amiodaronas tiesiogiai veikia jonų kanalus, neatsižvelgiant į jo poveikį skydliaukės hormonams. Eksperimentais įrodyta, kad amiodaronas gali slopinti Na-K-ATPazę. Vaistas blokuoja keletą jonų srovių ant kardiomiocitų membranos: K jonų išsiskyrimas repoliarizacijos fazėse, taip pat Na ir Ca jonų įėjimas..

Be minėtų padarinių, amiodaronas ir jo metabolitas DEA turi citotoksinį poveikį skydliaukės liaukai..

Eksperimentiniais tyrimais nustatyta, kad amiodaronas ir jo metabolitas sukelia žmogaus tirokitų linijos ląstelių, taip pat ne skydliaukės audinio, lizę. Amiodaronas pasižymi nepriklausomu, toksišku poveikiu, kurį sustiprina jodo kiekis molekulėje, o jo aktyvusis metabolitas DEA turi didesnį citotoksiškumą, o jo vidinė skydliaukės koncentracija yra didesnė nei vaisto..

Literatūroje plačiai aptariamas amiodarono poveikis autoimuninių procesų eigai skydliaukėje. Manoma, kad perteklinis jodo kiekis, išsiskiriantis iš amiodarono, gali sukelti arba pasireikšti autoimuniniais skydliaukės pokyčiais. Antikūnai prieš tiroglobuliną (TG) ir peroksidazę (TPO) yra klasikiniai autoimuninio proceso žymenys. Daugeliui pacientų antikūnai prieš peroksidazę registruojami tiek pradiniame gydymo etape, tiek 6 mėnesius. nutraukus vaisto vartojimą. Kai kurių tyrinėtojų teigimu, šis reiškinys paaiškinamas ankstyvu toksiniu amiodarono poveikiu skydliaukės liaukoms, dėl kurių išsiskiria autoantigenai ir vėliau suaktyvėja imuninis atsakas. Kita vertus, daugumai amjodaroną vartojusių asmenų nepadidėjo skydliaukės antikūnų dažnis.

Su amiodaronu susijusi skydliaukės disfunkcija

Daugumai pacientų, vartojančių amiodaroną, eutireozė išlieka. Tačiau kai kuriems pacientams gali išsivystyti skydliaukės funkcijos sutrikimai..

Hipotiroidizmo atsiradimas paaiškinamas užsitęsusiu jodo organizmo blokavimu ir skydliaukės hormonų sintezės pažeidimu (Wolffo-Čaikovo efektas). Skydliaukės receptorių slopinimas audiniuose prisideda prie šios būklės vystymosi..

Remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, kitos skydliaukės funkcijos sutrikimo - tirotoksikozės, kuri išsivysto vartojant amiodaroną - patogenezės pagrindas yra 2 pagrindiniai mechanizmai, lemiantys 2 su amiodaronu susijusios tirotoksikozės (AmAT) variantų susidarymą:

  • su amiodaronu susijusi I tipo tirotoksikozė dėl padidėjusios skydliaukės hormonų sintezės esamose liaukos autonomijos zonose veikiant jodui, išsiskiriančiam iš vaisto. I tipo AMAT vystosi daugiausia asmenims, turintiems pradinę skydliaukės patologiją, įskaitant mazginį strigimą, autonomiškumą ar difuzinį toksinį strigimą;
  • II tipo su amiodaronu susijusi tirotoksikozė, aprašyta pacientams, neturintiems ankstesnių ar gretutinių skydliaukės ligų ir susijusių su destruktyvių procesų, kuriuos sukelia pats amiodaronas, o ne tik jodu (t. Y. Narkotinio tiroidito forma), vystymusi..

Skydliaukės funkcijos sutrikimo klinikiniai požymiai ir gydymas amiodaronu

Su amiodaronu susijęs hipotireozė. Hipotiroidizmo paplitimas vartojant amjodaroną svyruoja nuo 6% šalyse, kuriose vartojama mažai jodo, iki 13%, kai jodo vartojama daug..

Dažniausiai hipotireozė pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms ir moterims, kurios yra linkusios į hipotiroidizmo vystymąsi (lyčių santykis 1,5: 1)..

Mūsų tyrimo duomenimis, pacientams, sergantiems amiodaronu, susijusiam su hipotiroidizmu, organinė skydliaukės patologija buvo nustatyta 70,8% atvejų (daugiausia autoimuninis tiroiditas) (2 pav.).

2 pav. Skydliaukės patologijos struktūra asmenims, sergantiems hipotiroze, išsivysčiusiems vartojant amiodaroną (%)

Klinikiniame paveiksle pažymėti klasikiniai hipotiroidizmo požymiai: nuovargis, sausa oda, vėsumas, vidurių užkietėjimas, mieguistumas, susilpnėjęs dėmesys, edeminis sindromas, bradiaritmija ir kt. Subklinikinis variantas yra besimptomis, tačiau gali būti sutrikdyta lipidų apykaita (padidėjęs MTL, rHL / DTL, MTL / DTL ir sumažėjęs DTL), atminties sutrikimas, depresija.

Šios būklės diagnozė pagrįsta sumažėjusio laisvojo T4 lygio ir padidėjusio TSH (paprastai> 10mU / l) arba normalaus laisvojo T4 lygio su padidėjusiu TSH lygiu nustatymu subklinikiniu kursu. T3 lygis nėra patikimas rodiklis, nes sergant hipotiroze jis gali būti normaliose ribose arba net šiek tiek padidėti dėl kompensacinio T4 dediodavimo į biologiškai aktyvesnį T3.

Su amiodaronu susijusios hipotireozės gydymas. Yra 2 būdai, kaip įveikti amiodarono sukeltą hipotiroidizmą: arba nutraukti amiodarono vartojimą, arba pasirinkti pakaitinę terapiją skydliaukės hormonais. Atšaukus amiodaroną, eutireozė paprastai atsinaujina, tačiau tai gali užtrukti mėnesius dėl ilgo vaisto vartojimo nutraukimo. Dažnai praktiškai amiodarono panaikinti neįmanoma, nes vaistas vartojamas dėl sveikatos priežasčių, ypač gydant sunkias skilvelių tachiaritmijas. Tokiais atvejais gydymas amiodaronu tęsiamas. Pacientams yra išrašomas L-tiroksinas. TSH lygis paprastai sumažėja iki viršutinės normos ribos. Patartina, kad pakaitinė skydliaukės hormonų terapija būtų pradedama vartojant ne mažesnes kaip 12,5–25 mikrogramų per parą dozes, palaipsniui didinant kontroliuojamą TSH, kas 4–6 savaites. kol bus pasiektas efektas, kartu neleidžiant dekompensuoti širdies patologijos ar vystytis aritmijai. Subklinikinėje hipotiroidizmo eigoje pakaitinės terapijos klausimas sprendžiamas individualiai. L-tiroksino paskyrimas gali būti nurodytas esant tuo pat metu vykstančiam lipidų profilio sutrikimui, depresijai ir padidėjusiam TSH lygiui daugiau kaip 10 TV / L, o pasireiškusiems sutrikimams ištaisyti pasirenkama mažiausia efektyvi dozė. Pacientas turi būti stebimas, kad galėtų įvertinti būklės dinamiką gydymo metu pirmąsias 6 savaites, o vėliau kas 3 mėnesius. Nesikeitus lipidų spektro laboratoriniams parametrams ir klinikiniams simptomams, vaistas atšaukiamas.

Su amiodaronu susijusi tirotoksikozė. Remiantis statistika, AmAT vystosi 2–12% atvejų nuolat vartojant vaistą. Kai kurie tyrimai parodė, kad paplitimas skiriasi atsižvelgiant į jodo kiekį iš maisto. Populiacijoje AmAT vyrauja vietovėse, kuriose vartojama mažai jodo (pvz., Vidurio Europoje), ir reta vietose, kur maistas yra prisotintas jodu (pvz., Šiaurės Amerikoje, JK)..

Mūsų duomenimis, tarp pacientų, sergančių AMAT, gyvenančių lengvo ir vidutinio laipsnio jodo trūkumo srityje (Maskva ir Maskvos sritis), vyravo asmenys, turintys pakitusią skydliaukę (61%), daugiausia su mazgine striuke ir autoimuniniais skydliaukės pažeidimais (3 pav.)..

3 pav. Skydliaukės patologijos struktūra asmenims, sergantiems tirotoksikoze, išsivysčiusiems vartojant amiodaroną

Tirotoksikozės dažnis nepriklauso nuo dienos ir kumuliacinių amiodarono dozių. Reikia pažymėti, kad nuo vaisto vartojimo pradžios iki tirotoksikozės išsivystymo gali praeiti gana ilgas laikas (iki 3 metų). Be to, aprašomi atvejai, kai ši liga pasireiškia praėjus keliems mėnesiams po amjodarono panaikinimo.

Klinikinius AmAT požymius lemia tai, kad ši liga dažniausiai išsivysto senyviems žmonėms. Įprasti tirotoksikozės simptomai - goiteris, svorio kritimas, prakaitavimas, pirštų drebulys - gali būti išreikšti šiek tiek arba jų visai nėra. Klinikiniame paveiksle vyrauja širdies ir kraujagyslių bei psichiniai sutrikimai. Didelis skydliaukės hormonų poveikis širdžiai, pavyzdžiui, pablogėjęs kartu esančių aritmijų formų kursas, padažnėjęs koronarinės širdies ligos priepuolis, kelia rimtą pavojų. Padidėjęs jautrumas adrenerginei stimuliacijai su tirotoksikoze gali padidinti skilvelių aritmijų dažnį, ypač pacientams, kuriems anksčiau buvo širdies patologija.

Toksiškas skydliaukės hormonų poveikis centrinei nervų sistemai lemia tirotoksinės encefalopatijos vystymąsi, pasireiškiančią nervų jauduliu, emociniu labilumu ir miego sutrikimu. Tačiau senyviems pacientams paprastai dominuoja priešingi požymiai: protinis atsilikimas, apatija, apetito stoka, silpnumas, adinamija, depresija, kurie gali apsunkinti AmAT diagnozę..

AmAT I ir AmAT II tipų diferencinė diagnozė

Klinikui svarbu atskirti 2 AMAT formas, kad būtų galima pasirinkti tinkamą paciento valdymo taktiką.

Kaip minėta pirmiau, I tipo AmAT vystosi atsižvelgiant į esamas ar buvusias skydliaukės ligas. I tipo AmAT, be hormoninio spektro pokyčių ir padidėjusio antitiroidinių antikūnų titro nustatymo (difuzinio toksiško goiterio pasireiškimo atvejais), būdingas normalus arba, rečiau, sumažėjęs radiofarmacinio preparato užfiksavimas..

II tipo AmAT vystosi nepažeistos liaukos fone. Pagrindinis šių formų klinikinis požymis yra staigus tirotoksikozės vystymasis ir sunkumas, įskaitant skausmo formų, kliniškai panašių į poūmį tiroiditą, vystymąsi. Atliekant tyrimą su radioaktyviu jodu pastebimas vaisto kaupimosi liaukoje sumažėjimas. Skydliaukės biopsijoje, gautoje atlikus smulkios adatos biopsiją ar po operacijos, pastebima daugybė koloidų, makrofagų infiltracija ir tirocitų sunaikinimas. Dažnai trūksta arba sumažėja kraujotaka skydliaukėje, nustatoma ultragarsu su doplerografija.

Aptariamas padidėjusios IL-6 koncentracijos, kaip šios būklės žymeklio, vaidmuo, tačiau savo tyrime neradome reikšmingų IL-6 lygio skirtumų ir netiesioginio IL-6 - C reaktyviojo baltymo aktyvumo rodiklio asmenims, sergantiems I ir II tipo AmAT ir autoimuniniams pacientams. tirotoksikozė.

Be šių 2 formų, gydytojo praktikoje gali būti įvairių šios komplikacijos eigos variantų su I ir II tipo AmAT ypatybėmis..

Pacientams, sergantiems destruktyvia tirotoksikoze, dėl amjodarono veikimo vėliau gali išsivystyti hipotireozė. Apibendrinti duomenys apie dviejų formų skirtumus pateikti 2 lentelėje.

Pagrindinis ir ankstyviausias su amiodaronu susijusios tirotoksikozės pasireiškimas mūsų tyrimais buvo amiodarono antiaritminio efektyvumo praradimas visais atvejais. Pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimo skilvelių tachikardijos paroksizmomis, pastebėtas širdies aritmijų pasikartojimas. Remiantis kasdienio EKG stebėjimo rezultatais, pacientams, kuriems yra skilvelių ekstrasistolija, bendras suporuotų skilvelių ekstrasistolių skaičius ir skilvelių tachikardijos ciklai padidėjo atitinkamai 61,7, 83,5 ir 85%, palyginti su rodikliais, užfiksuotais prieš tirotoksikozės išsivystymą..

Su amiodaronu susijusios tirotoksikozės gydymas. Priešingai nei hipotireozė, kuri gana lengvai gydoma pakaitine skydliaukės hormonų terapija, tirotoksikozės kompensacija yra susijusi su daugybe sunkumų ir kiekvienu atveju reikalingas individualus požiūris..

Pacientams, sergantiems lengva tirotoksikoze, iš pradžių nepakitusiomis skydliaukės liaukomis ir mažuoju strutuliu, tirotoksikozė pašalinama nutraukus vaisto vartojimą. Priešingai, pacientams, sergantiems ankstesnėmis skydliaukės ligomis, tirotoksikozė paprastai nepraeina net ir praėjus keliems mėnesiams po gydymo amiodaronu pabaigos..

Amiodarono panaikinimas yra įmanomas tik tais atvejais, kai širdies ritmo sutrikimai nėra pavojingi gyvybei ir gali būti išlyginti naudojant alternatyvius antiaritminius vaistus..

Tirotoksikozei gydyti naudojami tionamidai, propiltiouracilis, didelės gliukokortikoidų dozės, plazmaferezė, chirurginis gydymas. Užsienyje naudokite konkurencinį jodo įsisavinimo iš skydliaukės inhibitorių - kalio perchloratą.

Tirotoksikozei kompensuoti reikalingos didelės antitiroidinių vaistų dozės (pavyzdžiui, 40–60 mg metizolio arba 300–600 mg propitsilio), kad būtų slopinamas hormonų sintezė. Norint normalizuoti laisvojo T4 lygį, gali prireikti 6–12 savaičių. ir dar. Pacientams, kurie dėl sveikatos priežasčių ir toliau vartoja amiodaroną, paprastai reikalingas ilgalaikis gydymas didelėmis tirostatininių vaistų dozėmis. Kai kurie tyrėjai nori tęsti gydymą palaikomosiomis tirostatikų dozėmis, kad per visą gydymo amiodaronu laikotarpį būtų išsaugota visiška arba dalinė skydliaukės hormonų sintezės blokada. Esant hipotirozei, gydymui pridedamas L-tiroksinas..

Vienas pagrindinių AmAT II tipo patogenezės faktų, ypač atsirandančių žmonėms, kuriems ankstesni skydliaukės pokyčiai nebuvo, yra destruktyvaus tiroidito vystymasis ir anksčiau sintezuotų hormonų išsiskyrimas į kraują. Esant tokiai situacijai, siūlomi gliukokortikoidai. Prednizonas skiriamas 30–40 mg per parą. Gydymo kursas gali trukti iki 3 mėnesių, nes bandoma sumažinti vaisto dozę, kai aprašomi tirotoksikozės simptomai..

Hipotireozės atvejais pacientams, kuriems atliktas II tipo AmAT, į gydymą pridedamas L-tiroksinas. Pagal indikacijas į terapiją pridedamas propranololis ir kiti simptominiai vaistai.

Esant sunkiai su amiodaronu susijusiai tirotoksikozei (paprastai su dviejų formų deriniu), naudojamas tionamido ir gliukokortikoido derinys. Kai kuriems pacientams sudėtingas medikamentinis gydymas gali būti neveiksmingas, todėl reikalinga chirurginė intervencija. Chirurginis gydymas paprastai atliekamas tuo atveju, jei neįmanoma kompensuoti ligos po ilgo (maždaug 6 mėnesių) medikamentinio gydymo kurso arba derinant su amiodaronu susijusią tirotoksikozę su mazgine goiteriu. Nepaisant tirotoksinės krizės pavojaus anestezijos ir chirurginės intervencijos metu, tokių pacientų gydymo pasaulyje patirtis yra įgyta. Tai rodo, kad atliekant skydliaukės rezekciją po pogrupio galima greitai pasiekti tirotoksikozės remisiją ir tęsti antiaritminį gydymą. Ypač sunkios būklės, naudojama plazmaferezė..

Radioaktyvus jodas paprastai nėra efektyvus gydant pacientus, sergančius AMAT, nes didelė jodo koncentracija neleidžia skydliaukės pakankamai absorbuoti radioizotopo. Be to, dėl hormonų išsiskyrimo gali padidėti tirotoksikozė. Tačiau rajonuose, kuriuose nėra jodo trūkumo, pacientams, sergantiems difuzine ar mazgine strume, kuriems normalus arba padidėjęs radioizotopo absorbcija, nepaisant to, kad jie vartoja amiodaroną, gali atsirasti atsakas į radioaktyvųjį jodo terapiją..

Kaip minėta aukščiau, amiodaronas skiriamas esant sunkioms, gyvybei pavojingoms aritmijoms, dažnai atsparioms kitai terapijai. Vaisto vartojimo nutraukimas tokioje situacijoje gali būti nepriimtinas dėl sveikatos priežasčių. Todėl medicinos praktikoje, jei neįmanoma nutraukti antiaritminių vaistų vartojimo, kompensuojama tirotoksikozė atsižvelgiant į nuolatinį gydymą amiodaronu. Be to, kadangi vaistas ir jo metabolitas DEA sukelia „vietinį hipotiroidizmą“, paradoksalu, bet jis apsaugo širdį nuo skydliaukės hormonų pertekliaus, todėl vaisto nutraukimas gali sustiprinti toksinį skydliaukės hormonų poveikį širdžiai. Literatūroje aprašomi sėkmingo tirotoksikoze sergančių pacientų gydymo neatšaukiant amiodarono atvejai, todėl kiekvienu atveju sprendimas pakeisti antiaritminį vaistą turėtų būti priimamas individualiai, kartu nustatant kardiologo ir endokrinologo. Nemažai autorių siūlo, kad net tais atvejais, kai planuojama nutraukti vaisto vartojimą, pacientai turėtų vartoti amjodaroną, kol tirotoksikozė bus visiškai kompensuota..

Skydliaukės funkcijos stebėjimas

Visiems pacientams, kurie planuoja skirti amiodaroną, reikia atlikti skydliaukės funkcinės būklės ir jos struktūros tyrimą. Tai leidžia ne tik nustatyti skydliaukės patologiją, bet ir numatyti galimą tirotoksikozės ar hipotirozės vystymąsi pradėjus gydymą.

Prieš skiriant vaistą į skydliaukės tyrimo planą įeina: TSH nustatymas; laisvojo T4 nustatymas pakitusį TSH lygį; Skydliaukės ultragarsas; antikūnų prieš TPO lygio nustatymas; skydliaukės scintigrafija - jei įtariama autonomija (sumažėjęs TSH lygis, mazginio / daugiamodulinio goiterio buvimas); skydliaukės punkcijos biopsija (esant mazgams, įtariama navika).

Dėl antikūnų prieš TPO padidėja su amiodaronu susijusio hipotiroidizmo rizika pacientams, sergantiems autoimuniniu tiroiditu, ypač pirmaisiais gydymo metais.

Iš naujo nustatant CBT4, TSH lygį galima pakartoti po 3 mėnesių. nuo gydymo pradžios, o vėliau kas 6 mėnesius. Esant normaliems rodikliams, stebėjimas atliekamas TSH lygiu 1–2 kartus per metus, ypač pacientams, kuriems yra pakitusi skydliaukė..

Jei prieš gydymą ar jo vystymąsi vartojant vaistą yra skydliaukės patologija, gydymas atliekamas pagal aukščiau pateiktas rekomendacijas.

Prisiminkite, kad atsparumas antiaritminiam gydymui gali būti ankstyvas su amiodaronu susijusios tirotoksikozės pasireiškimo požymis..

Amiodaronas yra pats efektyviausias ir plačiausiai naudojamas vaistas gydant ir užkertant kelią gyvybei pavojingoms skilvelinėms širdies aritmijoms ir įvairioms kitoms širdies aritmijų formoms. Tačiau, kaip ir bet kuris farmakologinis vaistas, jis gali sukelti nepageidaujamą poveikį įvairiems organams ir audiniams, o tai apsunkina jo vartojimą. Vienas iš labiausiai paplitusių tokių padarinių yra skydliaukės funkcinės būklės pažeidimas, atsirandantis dėl vaisto farmakologinių savybių - jo molekulėje yra didelis jodo kiekis.

Vyresnio amžiaus pacientams, vartojantiems amiodaroną, dažniausiai pasireiškia subklinikinė hipotireozė ir tirotoksikozė. Gretutinė skydliaukės patologija yra besąlyginė sutrikusios funkcijos rizikos veiksnys. Tirotoksikozės vystymąsi gali lydėti amiodarono antiaritminio aktyvumo praradimas ir sukelti širdies aritmijų pasikartojimą. Ankstesnės aritmijos kurso pablogėjimas, dalinis antiaritminio vaisto praradimas turėtų įspėti kardiologą ir nukreipti jo paiešką, kad išsiaiškintų galimą endokrininę gydymo nesėkmės priežastį.

Subklinikinės hipotirozės vystymasis vartojant amiodaroną vyksta neprarandant antiaritminio vaisto aktyvumo, tačiau gali būti lydimas dislipidemijos, padidėjus bendrajam cholesteroliui ir MTL. Tokiais atvejais L-tiroksino pakaitinė terapija gali pagerinti lipidų profilį..

Norint išvengti ir numatyti galimas skydliaukės komplikacijas, pacientai, kuriems atliekamas amiodarono gydymas, turi būti nukreipti pas endokrinologą, kad būtų išsiaiškinta skydliaukės funkcinė būklė ir kartu esanti skydliaukės patologija. Ateityje vartojant vaistą, būtina bent 1 kartą per 6 mėnesius ištirti skydliaukės funkciją. ir visada, kai pagal siūlomą algoritmą pablogėja aritmijos eiga. Tirotoksikozės nustatymas yra tirostatinės terapijos skyrimo nuoroda. Nepavykus monoterapijai tirostatikais, į gydymą pridedami gliukoamiotikoidai. Tirotoksikozę rekomenduojama gydyti mažiausiai 2 metus. Tais atvejais, kai negalima gydyti narkotikais, būtina apsvarstyti chirurginį gydymą.

Esant akivaizdžiam hipotiroze, L-tiroksinas skiriamas kontroliuojant TSH lygį. Vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems subklinikine hipotiroze, rekomenduojamas pakaitinis gydymas L-tiroksinu, jei TSH lygis yra didesnis nei 10 TV / L. Jei TSH lygis neviršija 10 TV / L, goiterio ir dislipidemijos buvimas yra santykinė L-tiroksino vartojimo, naudojant mažiausią veiksmingą dozę ir gerą toleranciją vaistui, indikacija. Kitais atvejais dinaminis stebėjimas atliekamas nustatant TSH kartą per 6 mėnesius. ir skydliaukės ultragarsu kartą per metus.

Tais atvejais, kai amiodaronas yra skiriamas pagrindinei ar antrinei mirtinų skilvelių širdies aritmijų prevencijai arba kai dėl kitų priežasčių negalima nutraukti vaisto vartojimo, tęsiant amiodarono skyrimą, kompensuojama tirotoksikozės kompensacija ir pakeičiamoji hipotiroidizmo terapija. Klausimą, ar atšaukti ar tęsti gydymą amiodaronu, kiekvienam pacientui atskirai turi nuspręsti kardiologas ir endokrinologas. Klinikinė patirtis rodo, kad daugeliu atvejų pasirenkamas tęsti gydymą.

N. J. Sviridenko, medicinos mokslų daktaras
N. M. Platonova, medicinos mokslų kandidatė
N. V. Molašenko
S. P. Golitsinas, medicinos mokslų daktaras, profesorius
S. A. Bokalovas, medicinos mokslų kandidatas
S. E. Serdyukas
Endokrinologijos tyrimų centras RAMS, Maskva
Klinikinės kardiologijos institutas A. L. Myasnikova, Maskva

Kordarono ir skydliaukės patologija. Mitai ir tikrovė.

Kordarono ir skydliaukės patologija
Mitai ir tikrovė

T.V. ADASHEVA, MD, Maskvos valstybinio medicinos universiteto Terapijos ir šeimos medicinos katedros profesorius A. I. Evdokimova,
O.YU.DEMICHEVA, Maskvos DZ miesto klinikinės ligoninės Nr. 11 endokrinologas, aukščiausios kategorijos gydytojas, EASD narys.

„Mes dažnai turime siųsti savo terapijos laivą
tarp bailumo seklumų ir neapgalvotos uolos...
Bet mes nevisiškai įvykdysime savo pareigą ligoniams,
jei įvykdysime vieną Hipokrato įsakymo dalį „nedaryk žalos“
ir pamiršti antrą - „pagalba“. (B. E. Votchalas, 1965 m.).

Deja, labai dažnai praktinėje medicinoje formuojasi klaidingos, neteisingos idėjos apie tam tikrų gydymo metodų naudojimą, diagnozę, taikomų intervencijų šalutinį poveikį. Dažnai mes patys - praktiniai gydytojai, tyrėjai, ekspertai, prisidedame prie tokių „mitų“ formavimo. Šiame straipsnyje bandysime išsklaidyti mitus, kurie giliai įsišakniję klinikinėje praktikoje apie Cordaron vartojimo riziką..

  1. 1. Skydliaukės funkcijos sutrikimas vartojant Cordarone vystosi ypač dažnai.

„Amiodaronas yra pasirinkimo priemonė pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo ŠKL (I – II FC) ir skilvelių aritmijomis, nors reikia atsiminti, kad mažiausiai 40% pacientų jis sukelia pavojingą šalutinį poveikį (dažniausiai, ypač Rusijoje, skydliaukės funkcijos sutrikimas). ) “- Nacionalinės širdies nepakankamumo diagnozavimo ir gydymo rekomendacijos, 2009 m.

  1. 2. Bet kokia skydliaukės patologija yra kontraindikacija skirti vaistą

„Kontraindikacijos vartoti Cordarone - skydliaukės funkcijos sutrikimas (hipotirozė, hipertiroidizmas)“ - santrauka su vaistu vidal.ru

  1. 3. Jei skydliaukės patologija išsivysto Cordarone recepcijų fone, būtina nedelsiant nutraukti vaisto vartojimą.

Amiodaronas (Cordaron) yra joduotas riebaluose tirpus benzofurano darinys. Cheminėje struktūroje jis yra panašus į tiroksiną, tačiau neturi savo savybių..

„Cordarone“ sudėtyje yra 37,5% jodo, tai yra vienoje tabletėje (200 mg) yra 75 mg jodo. Kasdienis kūno poreikis jodui yra 150–200 mikrogramų. Taigi vienoje vaisto tabletėje yra 500 jodo paros dozių. Tačiau tik 10% molekulių kasdien dejonizuojama. Dėl to iš vienos Cordarone tabletės (50 paros dozių) išsiskiria apie 7,5 mg neorganinio jodo per dieną. Jei pacientas išgeria didelę sočiųjų Cordarone dozę (1200 mg per dieną), tada vienu metu jis gauna beveik metinę jodo normą (300 paros dozių). Daugelio šalutinių reiškinių išsivystymą lemia didelis jodo kiekis vaiste ir gebėjimas kauptis organuose ir audiniuose..

Amiodaronas pasiskirsto audiniuose dideliu kiekiu (60 l / kg) ir pasižymi unikaliomis lipofilinėmis savybėmis. Dėl šios priežasties jis dideliais kiekiais kaupiasi kepenyse, plaučiuose, odoje, riebaliniame audinyje, skydliaukėje ir kituose organuose. Miokarde amiodarono koncentracija yra 10–50 kartų didesnė nei kraujo plazmoje.

Pagrindinis amiodarono šalinimo būdas yra kepenys, vaistas praktiškai neišsiskiria per inkstus, todėl nereikia koreguoti dozės, atsižvelgiant į inkstų nepakankamumą..

Būdingas vaisto ir jo metabolitų bruožas yra ilgas pusinės eliminacijos laikas - nuo 31 iki 160 dienų. Norint prisotinti audinių saugyklas, reikia 10–15 gramų vaisto dozės, todėl antiaritminį efektyvumą galima įvertinti tik pasiekus mažiausią sočiųjų dozę (10 gramų). Didelis nusėdimas audiniuose paaiškina ypač ilgą Cordarone antiaritminį poveikį, leidžiantį vartoti vaistą kartą per dieną, o antiaritminį poveikį palaikant 10–150 dienų po atšaukimo..

Cordaron, žinomo kaip III klasės AAP, farmakologinis unikalumas yra tas, kad iš tikrųjų jis turi visų keturių pagrindinių antiaritminių vaistų vaistų elektrofiziologines savybes:

  • Kalio kanalų inaktyvacija kardiomiocitų membranoje - III klasės AAA elektrofiziologinės savybės (d-sotalolis, dofetilidas ir ibutilidas);
  • Greito natrio kanalų inaktyvacija kardiomiocitų membranose - AAP I elektrofiziologinės savybės (chinidinas, propafenonas ir kt.);
  • Lėtų kalcio kanalų inaktyvacija kardiomiocitų membranose - 4 klasės AAA elektrofiziologinės savybės (verapamilis, diltiazemas):
  • Antiadrenerginis aktyvumas - II klasės AAP (propranololis, bisoprololis ir kt.).

Taigi amiodaronas (Cordaron), kuris laikomas III klasės AAP, iš tikrųjų turi visų keturių pagrindinių AAP klasių vaistų elektrofiziologines savybes.

Cordaron taip pat turi nemažai teigiamų padarinių, nesusijusių su jo antiaritminėmis savybėmis (1 pav.):

  • Kraujagyslių išsiplėtimas (vainikinės ir periferinės kraujagyslės), galimybė užkirsti kelią vainikinių arterijų spazmams;
  • Sumažėjęs miokardo deguonies poreikis ir makroerginių fosfatų kaupimasis kardiomiocituose;
  • Padidėjęs azoto oksido išsiskyrimas iš endotelio ląstelių;
  • Sauga, kai jis skiriamas pacientams, sergantiems ŠN, nes jis turi nedidelį neigiamą inotropinį poveikį.

Ilgai gydant Cordarone, galima pastebėti įvairių nepageidaujamų reiškinių. Prieširdžių virpėjimo ir prieširdžių plazdėjimo paroksizmų profilaktikai naudojant mažas Cordarone dozes (ne daugiau kaip 200 mg per parą), bendras šalutinių reiškinių dažnis yra labai įvairus - nuo 17 iki 52%. Aritmogeninis poveikis, ypač „pirouette“ tipo skilvelinė tachikardija (torsade de point), pastebimas labai retai (0,3%) ir daug rečiau nei vartojant I-AAA grupę..

Taigi, pasak L. Harriso, apibendrinusio 88 klinikinių Cordaron veiksmingumo ir saugumo tyrimų, kuriuose dalyvavo 7834 pacientai, rezultatus, dažniausiai gydantis šalutinis poveikis buvo odos pažeidimai (6,8%), virškinimo trakto sutrikimai (5,2%) ir bradikardija ( 1,1%), hipotireozė (1,0%), plaučių infiltratai (0,9%) ir hipertireozė (0,7%). Pasak P. Piccini, skydliaukės toksiškumas nustatytas 3,9% Cordarone atvejų. Kitų tyrimų rezultatai rodo skydliaukės patologijos išsivystymą iki 18% Cordaron skyrimo atvejų. Šis statistikos kitimas greičiausiai paaiškinamas tuo, kad naudojami įvairūs skydliaukės funkcijos diagnozavimo ir stebėjimo algoritmai bei įvairios tiriamų pacientų populiacijos..

KAIP VYKDYTI Tiroidinė liauka?

Norėdami suprasti Cordarone veikimo principą skydliaukėje, iš pradžių turėtume priminti keletą bendrų klausimų, susijusių su skydliaukės funkcija. Skydliaukėje neorganinės jodo ir tirozino aminorūgštys sintetina skydliaukės hormonus: tetrajodtironiną (T4) ir trijodtironiną (T3). Dažniausiai T4 (98,5%) ir nedidelis kiekis T3 (1,5%) patenka į kraują. Dauguma hormonų yra susiję su transportiniais baltymais. Atsiliepimai apie pagumburį ir hipofizę priklauso nuo skydliaukės hormonų laisvųjų frakcijų (be T4 ir be T3.).

Skydliaukės stimuliacija vykdoma hipofizės skydliaukę stimuliuojančiu hormonu (TSH arba TSH), remiantis endokrinologinių atsiliepimų principu..

GALIMA TYROIDO FUNKCIJOS, SUSIJUSIOS SU CORDARON, RIZIKA

Daugumai pacientų, vartojusių „Cordarone“, vis dar yra eutireozė, tačiau 15–20% atvejų su Cordarone susijusi skydliaukės disfunkcija (tirotoksikozė ar hipotirozė) išsivysto. Kordarono sukelta tirotoksikozė yra dažnesnė jodo trūkumo zonose (iki 10%). Kordarono sukelta hipotireozė labiau būdinga jodo turinčiose vietose (iki 13%). (Amiodaronas ir skydliaukė: 2012 m. Atnaujinimas. „Bogazzi F“, „Tomisti L“, „Bartalena L“, „Aghini-Lombardi F“, „Martino E.J Endocrinol Invest“. 2012 m. Kovo 19 d.).
Cordaron poveikį skydliaukės liaukoms, viena vertus, sukelia tiesioginis vaisto poveikis, kita vertus, didelis jodo kiekis (jodo sukeliamas poveikis).

Jodo sukeltas poveikis
- gali būti stebimas imantis jodo viduje (maistas, skalavimai); jodo kontrastinių diagnostinių vaistų įvedimas; gydymas vaistais, kurių sudėtyje yra jodo (amiodaronas)

Jodo sukelta hipotireozė (Vilko-Čaikovo efektas)
Vienos didelės jodo dozės sukelia laikiną skydliaukės blokadą. Šis sveikas skydliaukės poveikis yra trumpalaikis ir grįžtamasis.

Jodo sukelta tirotoksikozė (jodo-Bazedovo efektas)
Tai priešinga Vilko-Čaikovo efektui: suaktyvinus skydliaukės funkcinę autonomiją po jodo vartojimo didelėmis dozėmis.
Tai dažniau stebima asmenims, sergantiems pradine hipertiroze: Graves liga; mazginis toksiškas goiteris.

TIESIOGINIAI CORDARONO VEIKSMAI
DĖL TYROIDO METABOLIZMO

  • Sąveika su skydliaukės hormonų receptoriais ant kardiomiocitų: konkurencinis skydliaukės hormonų slopinimas sukelia „vietinį“ hipotiroidizmą.
  • I ir II tipo 5-deiodinase slopinimas: I tipas - sutrikusi T4 konversija į T3; II tipas - padidėjęs TSH.
  • Sumažėjęs beta adrenoreceptorių tankis: simpatolitinis poveikis.
  • Citotoksinis poveikis: narkotinis tiroiditas.

1/3 pacientų, vartojusių Cordarone, dėl slopinamo 5 tipo deiodinazės I aktyvumo padidėja T4 ir grįžtamojo (neaktyvaus) T3, tuo pačiu sumažėja aktyviojo T3. T. y., Nepaisant padidėjusio laisvojo T4, tirotoksikozės nepastebėta (lentelė Nr. 1).

1 lentelė. Skydliaukės hormonų ir TSH lygis pacientams, sergantiems eutiroze
gydymo Cordarone metu (Basaria S, Cooper DS. Amiodaronas ir skydliaukė. Am J. Med 2005; 118; 706-714)

IndeksasGydymo trukmė yra trumpesnė nei 3 mėnesiai.Gydymo trukmė yra daugiau nei 3 mėnesiai.
T4 arba svT4Padidėjo 50 proc.Padidėjo 20–40% nuo originalo
TK arba SVTZSumažinta 15-20 proc.Nuleistas arba normalus
rtzPadidėjęs> 200%Padidėjęs> 150%
TTGPadidėjo 20-50 proc.Norma

Tiroidų tyrimas
PRIEŠ KORDARONO SKYRIMĄ

  • Anamnezė: anksčiau nustatytų skydliaukės ligų indikacijos.
  • Tyrimas: akivaizdžių klinikinių hipertiroidizmo ar hipotirozės požymių pašalinimas.
  • Skydliaukės palpacija: įvertinti, ar nėra goiterio, mazgų.
  • Laboratoriniai tyrimai: TSH kraujas (jei būtina nedelsiant skirti Cordarone, prieš pradėdami vartoti vaistą, paimkite kraują, kad galėtumėte įvertinti skydliaukės funkciją prieš pradedant gydymą Cordarone).

Skydliaukės funkcijos įvertinimo algoritmas prieš paskyrimą „Cordaron“:
TSH (μMU / ml):

  • 0,4 - 4,0: EUTHYROESIS - papildomo tyrimo nereikia
  • > 4.0: hipotireozė - papildomas tyrimas: T4 St. + AT į TPO
  • skydliaukės struktūros prieš paskyriant „Cordaron“:
    Palpacija:

  • JOKIO GORITO, NODAI NENORIUOTI - nereikia atlikti papildomo egzamino
  • NODAI / VIRTUVĖ PALIPIRUOTI - papildomas tyrimas: ultragarsas; jei ultragarso mazgai> 1 cm: TAB (tikslios adatos aspiracijos biopsija) TYROIDŲ TYRIMAS PO CORDARON paskyrimo
    Algoritmas, skirtas įvertinti skydliaukės funkciją asmenims, sergantiems eutiroze ir gydomiems Cordarone

Kas 6 mėnesius: TTG + T4 svob.

  • Esant normalioms vertėms - kitas tyrimas po 6 mėnesių
  • Padidėjęs TSH esant normaliam T4 svobui. = subklinikinė hipotireozė: stebėjimas; kitas tyrimas po 3 mėnesių.
  • Padidėjęs TSH esant mažam T4 svobui. = akivaizdus hipotiroidizmas: gydymas levotiroksinu.
  • Sumažėjęs TSH esant normaliam / padidėjusiam T4 svobui. = hipertireozė: papildomas tyrimas - T3 sv., AT prie TSH receptorių arba skydliaukės scintigrafija (scintigrafija gydymo Cordarone metu gali būti neinformatyvi), ultragarsas; gydymas.

Tai nereiškia, kad Cordarone nepraranda antiaritminio aktyvumo. Jis vystosi dažniau senyvo amžiaus žmonėms ir moterims, lyčių santykis yra 1,5: 1;

Patogenezė:
- AIT progresas;
- Vilko-Čaikovo efektas (trumpalaikis hipotiroidizmas);
- destruktyvaus tiroidito baigtis.

Su kordaronu susijusios hipotirozės gydymas:
Aš variantas

Išmeskite amiodaroną. Panaikinus amiodarono vartojimą, eutireozė paprastai atsinaujina po kelių mėnesių (dėl ilgo vaisto vartojimo nutraukimo laikotarpio).

Skydliaukės hormonų pakaitinė terapija: pacientams skiriamas levotiroksinas. Tikslinis TSH yra labai normalus (2,0 - 4,0 μMU / ml). Pradėjus gydymą, rekomenduojama pradėti nuo minimalių dozių: 12,5–25 mcg per parą, palaipsniui didinant dozę, kontroliuojant TSH, 7–8 savaičių intervalu, atsižvelgiant į stabilią levotiroksino dozę..

Subklinikinės hipotirozės atveju pakaitinės terapijos klausimas sprendžiamas individualiai (levotiroksino skyrimo indikacijos: dislipidemija, depresija, TSH> 10 μIU / ml ir kitos sąlygos, reikalaujančios eutireozės)..

Kordarono sukelta tirotoksikozė (CIT)

CIT dažniausiai nustatoma vyrams (3: 1). Komplektas praranda antiaritminį Cordarone aktyvumą. KIT dažnis nepriklauso nuo dienos ir kumuliacinių Cordarone dozių. Nuo vaisto vartojimo pradžios iki tirotoksikozės išsivystymo gali praeiti daug laiko (iki 3 metų). CIT gali išsivystyti praėjus keliems mėnesiams po „Cordarone“ atšaukimo. („JClin Endocrinol Metab.“, 2009 m. Sausis; 94 (1): 109–14).

KIT klinikiniai požymiai:
- Dažniausiai vystosi vyresnio amžiaus žmonėms.
- Tipiniai tirotoksikozės simptomai (strutulys, svorio kritimas, prakaitavimas, drebulys) gali būti lengvi arba jų nėra. (J. Skyd. Res. 2012; 2012: 210529. 2012 m. Vasario mėn. 12 d. Stan MN, Hess EP, Bahn RS, JAV.)

Tirotoksikozės sindromas gydymo Cordarone metu gali turėti du skirtingus patogenezės variantus ir atitinkamai iš esmės skirtingą požiūrį į pacientų gydymą (2 lentelė).
I tipo CIT - imunogeninė tirotoksikozė (Graveso liga), išsivysčiusi dėl hipertiroidizmo; atliekant scintigrafiją, padidėja izotopų įsisavinimas; antikūnai prieš TSH receptorius aptinkami aukštame titre. Reikalingas gydymas tirostatiniais vaistais ir vėliau galimas radikalus gydymas (tiroidektomija).
KIT II tipas - „tirotoksikozės nutekėjimas“, yra labiau paplitęs nei I KIT; vystosi dėl citotoksinio Cordarone poveikio ir liaukų folikulų sunaikinimo; reikia gydyti gliukokortikosteroidais (prednizonu). Negydant jis paprastai praeina savaime, pasireiškdamas eutireoze ar hipotiroze..
Mišinio versija yra reta: KIT I + KIT II. Gydymas - kaip ir KIT I, pridedant prednizono.

Kordarono sukeltos tirotoksikozės diferencinė diagnozė

ne

Cordarone tokiu atveju paprastai atšaukiamas dėl antiaritminio neefektyvumo, išskyrus gyvybei pavojingus ritmo sutrikimus (VT). (J.Clin endokrinolio apykaita. 2009 m. Sausio mėn.; 94 (1): 109–14)

Tiroidektomija skiriama I tipo CIT sergantiems pacientams, kuriems dėl sveikatos priežasčių reikalingas gydymas kordaronu. (J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (10): 3515. Tomisti L, Materazzi G, Bartalena L, Rossi G, Marchello A, Moretti M, De Napoli L, Mariotti R, Miccoli P, Martino E, Bogazzi F)

Radioaktyvaus jodo terapija šiais atvejais neveiksminga dėl didelės jodo koncentracijos paciente (amiodarono depo riebaliniame audinyje)..

Cordarone nėštumo metu gali būti paskirtas dėl sveikatos priežasčių, vėliau stebint naujagimio skydliaukės funkciją (hipotirozės rizika)..

Cordarone yra vienas iš labiausiai tirtų antiaritminių vaistų. Cordarone veiksmingumas ir saugumas buvo tiriamas daugiau nei 30 klinikinių tyrimų, kuriuose dalyvavo daugiau nei 25 tūkst. Pacientų..

Įrodytas šis klinikinis Cordarone poveikis:

  • Sumažėję aritmijos reiškiniai pacientams, sergantiems miokardo infarktu su LV disfunkcija, skilvelių aritmijomis;
  • Staigios aritminės mirties prevencija pacientams po miokardo infarkto (MI), ypač pacientams, kuriems yra sistolinė disfunkcija, kai kitų vaistų vartoti draudžiama;
  • Sumažėjęs aritminis mirštamumas pacientams, kuriems yra skilvelių virpėjimas (VF);
  • Pagerinta prognozė pacientams, sergantiems lėtiniu širdies nepakankamumu (CHF) dėl sistolinės LV disfunkcijos;
  • Prieširdžių virpėjimo atkryčio mažinimas (AF).

Remiantis 15 atsitiktinių imčių tyrimų metaanalizėmis (Sim I., et al, 1997), Cordaron reikšmingai sumažina mirštamumą trijose pacientų kategorijose: miokardo infarktas, kai yra kairiojo skilvelio disfunkcija ir gaivinamas po širdies sustojimo, turint didelę staigios mirties riziką. Ilgai gydant Cordarone, bendras mirtingumas sumažėja 19% (p. Paskelbta endokrinologo kabinete

Kordaronas ir skydliaukė

Cordarone yra vaistas, kuris naudojamas kardiologijoje gydant įvairaus tipo aritmijas (širdies aritmijas). Deja, skydliaukės problemos gali išryškėti netrukus po to, kai buvo paskirtas kordaronas. Apie tai gimsta daugybė mitų, apie kuriuos noriu jums papasakoti.

Bet pirmiausia noriu trumpai pakalbėti apie šio vaisto farmakologinį poveikį. Amiodaronas, veiklioji vaisto kordarono medžiaga, yra joduotas vaistas. Jame yra 37,5% jodo, t.y., vienoje tabletėje yra 75 mg jodo. Nors sveiko žmogaus kasdienis jodo poreikis yra 150–200 mikrogramų. Taigi vienoje tabletėje yra 500 jodo paros dozių. Laimei, jis nėra visiškai absorbuojamas, nors iš vienos kordarono tabletės išsiskiria apie 7,5 mg neorganinio jodo, tai atitinka 50 paros dozių.

Ir jei pacientas gauna didelę vaisto dozę (1200 mg per dieną), tada tokiu atveju jis gauna beveik metinę jodo normą (300 paros dozių). Būtent didelis jodo kiekis lemia daugybę šalutinių reiškinių, įskaitant skydliaukės patologiją. Būdingas vaisto ir jo metabolitų bruožas yra ilgas pusinės eliminacijos laikas (31–160 dienų). Norint, kad kūnas būtų prisotintas šio vaisto ir visiškai atskleistų antiaritminį poveikį, reikia visos 10–15 gramų dozės..

Cordarone ir šalutinis poveikis

Ilgai gydant Cordarone, galima pastebėti įvairių nepageidaujamų reiškinių. Labiausiai paplitęs šalutinis poveikis, apie kurį pranešė L. Harriso kordaronas:

  • odos pažeidimas (6,8%)
  • virškinimo trakto sutrikimas (5,2%)
  • bradikardija (1,1%)
  • hipotireozė (1,0%)
  • plaučių infiltratai (0,9%)
  • tirotoksikozė (0,7%)

Remiantis kitų tyrimų rezultatais, skydliaukės ligos užima iki 18% atvejų, kai skiriamas kordaronas. Šis statistikos kitimas paaiškinamas tuo, kad buvo naudojami skirtingi skydliaukės funkcijos diagnozavimo ir stebėjimo algoritmai..

„Cordaron“ mitai

Dėl to, kad kordarone yra didelis kiekis jodo, pradėjo kilti mitai, įtikinantys pacientus ir gydytojus atsisakyti kordarono vartojimo. Pristatau jums šiuos mitus apie šį vaistą:

  • Atsižvelgiant į amjodarono vartojimą, labai dažnai išsivysto skydliaukės veikla.
  • Bet kokia skydliaukės patologija yra kontraindikacija skirti amiodaroną.
  • Bet kurios skydliaukės patologijos išsivystymas vartojant amiodaroną reikalauja nedelsiant atšaukti pastarąją.

Nors visus taškus galima laikyti mitais, t. Y. Klaidingomis nuomonėmis, vis dėlto prieš paskyrimą ir po paskyrimo reikia atlikti išsamų skydliaukės tyrimą..

Skydliaukės tyrimo algoritmas prieš paskiriant kordaroną

Pirmiausia surenkama išsami medicinos istorija: skundai, indikacijos dėl anksčiau aptiktų skydliaukės ligų. Tuomet atliekamas tyrimas, siekiant pašalinti akivaizdžius liaukos patologijos požymius, kurie apima ir bendrą tyrimą, ir pačios liaukos palpaciją. Jei skydliaukės padidėjimas nėra apčiuopiamas ir nėra mazgų, tada papildomo tyrimo atlikti nereikia. Jei mazgai ar goiteris palpuojami, tada skiriamas skydliaukės ultragarsas. Jei ultragarsu randami mazgai, tyrimas tęsiamas, kaip ir su mazgine striuke. Po to būtinai nustatomas ir atliekamas kraujo paėmimas TSH analizei..

Tolesnių veiksmų algoritmas priklauso nuo TSH rodiklių:

  1. Naudojant TSH 0,4–4,0 μMU / ml, papildomo tyrimo atlikti nereikia.
  2. Kai TSH yra didesnis nei 4,0 μMU / ml, reikia atlikti papildomą tyrimą (svT4 ir antikūnai prieš TPO).
  3. Kai TSH yra mažesnis kaip 0,4 μMe / ml, reikia atlikti papildomą tyrimą (svT3, svT4, antikūnai prieš pakartotinį TSH, skydliaukės ultragarsas, scintigrafija)

Skydliaukės tyrimo algoritmas paskyrus kordaroną

Jei vartojant kordaroną nėra skydliaukės problemų, tai nereiškia, kad reikia pamiršti apie nepageidaujamą šalutinį poveikį. Būtina reguliariai tikrinti skydliaukę. Kas 6 mėnesius stebimi TTG ir svT4.

  1. Jei rodikliai yra normalūs, kitas tyrimas atliekamas po 6 mėnesių.
  2. Jei TSH yra padidėjęs, o svT4 yra normalus (subklinikinė hipotireozė), kitas tyrimas po 3 mėnesių.
  3. Jei padidėja TSH ir sumažėja svT4 (akivaizdus hipotiroidizmas), tada skiriami tiroksino preparatai.
  4. Jei TSH sumažėja, bet svT4 yra normalus ar padidėjęs (tirotoksikozė), tada atliekamas papildomas tyrimas (svT3, antikūnai prieš TSH recirkuliaciją, skydliaukės ultragarsas) ir gydymas.

Su kordaronu susijęs hipotireozė

Su kordaronu susijęs hipotireozė nepraranda antiaritminio Cordarone poveikio. Dažniau jis vystosi moterims ir pagyvenusiems žmonėms, santykiu 1: 1,5. Kodėl išsivysto toks hipotiroidizmas? Paprastai didelis jodo kiekis, kuris yra vaisto tabletės dalis, provokuoja esamo autoimuninio tiroidito atsiradimą ar progresavimą. Taip pat gali būti laikinojo (trumpalaikio) hipotirozės, kurią sukelia Vilko-Čaikovo poveikis, arba poūmio tiroidito išsivystymo provokacija..

Šiai ligai gydyti yra 2 įvykių vystymosi variantai:

  1. Išmeskite kordaroną. Po kelių mėnesių prarasta skydliaukės funkcija atstatoma..
  2. Paskirkite tiroksino preparatus. Laikoma, kad tikslinis TSH yra 2,0–4,0 μMU / ml. Esant subklinikinei hipotirozei, tiroksino skyrimo klausimas sprendžiamas individualiai.

Su kordaronu susijusi tirotoksikozė (CIT)

Su kordaronu susijusi tirotoksikozė dažnai pasitaiko vyrams (3: 1). Deja, dėl šios ligos prarandamas antiaritminis vaisto poveikis. Nuo kordarono vartojimo pradžios iki šio tipo tirotoksikozės gali praeiti ilgas laikas (iki 3 metų). Kūrimo dažnis priklauso nuo vaisto dozės, kuo jis didesnis, tuo didesnė rizika susirgti su kordaronu susijusiai tirotoksikozei yra didesnė.

Be to, su kordaronu susijusi tirotoksikozė gali išsivystyti praėjus keliems mėnesiams po to, kai buvo atšauktas kordaronas. Šios ligos bruožas yra tas, kad ji dažniau vystosi senyviems žmonėms, o tipiniai tirotoksikozės simptomai gali būti neišreikšti arba jų visai nebūti..

Kodėl amiodaronas išsivysto tirotoksikozei? Plėtros patogenezė gali būti skirtinga. Yra 2 su kordaronu susijusi tirotoksikozė, kurios skiriasi gydymo principais:

  1. I tipo rinkinys - imunogeninė tirotoksikozė (DTZ, Graveso liga, Bazedovos liga). Tai jodas, kuris provokuoja šios ligos vystymąsi, o gydymas yra skiriamas tirostatiniais vaistais (merkazolilis, propitsilis). Padidėjęs izotopų įsisavinimas scintigrafijos metu, taip pat padidėjęs antikūnų prieš TSH receptorius skaičius pasisako už imunogeninę tirotoksikozę..
  2. II tipo grybelis - „nutekėjusi tirotoksikozė“ yra labiau paplitęs nei I tipo grynųjų pinigų grybelis. Jis vystosi dėl toksiško kordarono poveikio, nes sunaikinami skydliaukės folikulai ir išleidžiami į kraują aktyvūs hormonai. Tokiu atveju reikia paskirti prednizoloną, tačiau jis gali savaime praeiti be gydymo ir sukelti eutiroidizmą ar hipotiroidizmą..

Cordarone, kaip taisyklė, yra atšaukiamas, nes jis neturi antiaritminio poveikio, nebent kordaronas yra paskirtas dėl sveikatos priežasčių. Jei kordaronas nėra atšauktas, tada rekomenduojama atlikti skydliaukės pašalinimo operaciją. Radioaktyvaus jodo terapija (RRT) šiuo atveju yra neveiksminga, nes kūnas turi labai daug jodo, o skydliaukė tiesiog nefiksuoja radioaktyvaus jodo.

Išvada

Taigi kordaronas yra labai efektyvus vaistas nuo arimikos. Dar svarbiau yra pasirinkti teisingą paciento gydymo taktiką, kai yra pradinė skydliaukės patologija ar atsiranda šalutinis poveikis, kuris padės išvengti „baimės“ išrašyti vaistą ir nepagrįsto jo atšaukimo..

Aš tipo
(imunogeniškas)
II tipas
(destruktyvus)
Klinika tirotoksikozė tirotoksikozė
TTG
T4 Šv., T3 Šv..
ATrTTG
Ultragarsas (Dopleris) ↑ kraujotaka
Scintigrafija (Tc fiksavimas)