Gydymas toksiniu goiteriu

Toksiška difuzinė goiterio ar Graveso liga yra polietiologinė liga, kuri išsivysto žmonėms, turintiems polinkį į tai dėl nepalankaus paveldimumo. Tai lydi difuzinis skydliaukės dydžio padidėjimas, padidėjus skydliaukės hormonų koncentracijai kraujyje. Autoimuninė liga, t.y., lydima paties kūno agresijos prieš skydliaukę.

Toksiško difuzinio goiterio simptomai

Šios ligos simptomai veikia beveik visas kūno sistemas, nes keičiasi metabolinių reakcijų greitis, medžiagų apykaita žymiai pagreitėja. Aiškūs ženklai:

  • nuolatinis dirglumas;
  • pastebimas galūnių drebulys;
  • širdies plakimas;
  • labiausiai pastebimas simptomas yra sunkus egzoftalmas;

Tai yra viena iš tirotoksikozės variantų..

Difuzinio toksiško stručio gydymas yra padalintas į tris pagrindines sritis:

  • vaistų terapija;
  • chirurginės intervencijos;
  • radioaktyviojo jodo gydymas, kuris atsargiai skiriamas gydant šią ligą suaugusiesiems.

Vaistų terapija

Vaistų, skirtų padidėjusiai skydliaukės funkcijai gydyti, grupė yra nevienalytė ir apima vaistus, kurie veikia įvairius skydliaukės hormonų metabolizmo etapus..

Gydymui reikalingi vaistai, slopinantys T4 susidarymą, išsiskyrimą ir virsmą T3 periferijoje, taip pat vaistai, slopinantys jų poveikį tiksliniams organams..

Vaistai, slopinantys skydliaukę stimuliuojančių hormonų sintezę

Tiokarbamido dariniai (tionamidai, tirostatikai) yra vaistai, slopinantys T4 formavimąsi, sekreciją ir periferinį virsmą T3. Jų veikimo mechanizmas pasireiškia nutraukiant skydliaukės hormonų virsmo ciklą. Be to, jie turi vidutinišką imunosupresinį poveikį, o tai taip pat svarbu gydant, nes liga yra autoimuninė.

Pagrindiniai šios grupės vaistai yra Merkazolilis (Metimazolas, Propitsilis, Tirozolis). Būtina pabrėžti šios grupės vaistą Propicil. Ji turi pranašumų gydant šią ligą nėščioms ir krūtimi maitinančioms moterims, nes ji negali prasiskverbti į motinos pieną ir per placentos barjerą. Be to, Propicil pakeičiamas netoleravimu Merkazolil.

Skydliaukės skydliaukės preparatai gali slopinti kraujodaros procesą, o tai neigiamai veikia šios skydliaukės ligos gydymo rezultatus. Todėl būtina kontroliuoti bendruosius paciento periferinio kraujo rodiklius bent kartą per savaitę.

Vaistai, kurie riboja skydliaukės hormonų poveikį tiksliniams organams

Šiai vaistų grupei priklauso beta adrenoblokatoriai. Jie naudojami tik kartu su tionamidais ir nėra tinkami monoterapijai. Ši vaistų grupė gerai pašalina tokio liaukos pažeidimo simptomus, todėl jie naudojami kaip simptominė terapija. Jie niekaip nedaro įtakos hormonų gamybai, o tik blokuoja tikslinių organų beta receptorius, o tai sumažina ligos simptomus (drebulys, širdies plakimas, padidėjęs nerimas).

Pagrindinis šios narkotikų grupės atstovas yra Obzidanas. Prijungiant beta adrenoblokatorius prie gydymo proceso, gydymo tirostatikais poveikis neturėtų būti vertinamas pagal pulsą, nes beta adrenoblokatoriai mažina širdies ritmą..

Difuzinio toksiško stručio terapijos schema

Difuzinis toksiškas stručio gydymas atliekamas trimis etapais:

  1. Skiriama paralelinių tirostatinių ir beta adrenoblokatorių grupės (Obzidan) vaistų. Bendras jų priėmimo laikotarpis yra mažiausiai vienas ir ne daugiau kaip du mėnesiai. Tirostatikų dozė yra nuo penkiolikos iki dvidešimt penkių miligramų per dieną. Obzidan dozuojamas individualiai, atsižvelgiant į paciento kūno svorį, nuo vieno iki dviejų miligramų kilogramui per dieną. Jis geriamas trimis dalimis. Po dviejų savaičių įvertinamas kombinuotos terapijos rezultatas. Atliekamas išsamus liaukos pažeidimo simptomų sunkumo įvertinimas. Gavus palankių rezultatų, bandoma sumažinti beta adrenoblokatorių dozę. Jei vėl pasireiškia tachikardijos simptomas, grąžinama ankstesnė dozė ir sąnarių gydymas tęsiamas dar mėnesį. Tada pereikite prie kito gydymo etapo.
  2. Tirostatikų monoterapija. Šis etapas trunka nuo dviejų iki trijų mėnesių. Vaisto dozė nesikeičia. Kompensuota būsena pasiekiama esant minimaliam simptomų sunkumui, t. Y. Eutireozės būsenai.
  3. Remisijos stadija. Likusių skydliaukės pažeidimo simptomų korekcija atliekama. Jei tirostatikai slopino hormonų gaminimo funkciją iki hipotiroidizmo būklės, tada kartu su tirostatiniais vaistiniais preparatais skiriamas L-tiroksinas. Tirostatikų dozė ir toliau palaipsniui mažinama, mažinant iki minimumo (vieną kartą per parą - 7,5–2,5 mg). Mažiausia dozė pacientui skiriama trejus ketverius metus.

Chirurgija

Panašiam gydymo metodui yra daugybė indikacijų:

  1. Tai yra alerginių reakcijų, atsirandančių reaguojant į tirostatinius vaistus, buvimas;
  2. jei goiterio formavimosi dydis siekia ketvirtą ir daugiau laipsnių;
  3. jeigu vartojant tirostatikus, nuolat sumažėja leukocitų kiekis kraujyje;
  4. jei yra prieširdžių virpėjimas, kartu su širdies ir kraujagyslių nepakankamumo simptomais;
  5. ryškus goiterio poveikis vartojant tirostatinius vaistus.
  6. retrosterninis goiterio išdėstymas;
  7. toksiškas goiteris paauglėms 15 metų ir vyresnėms mergaitėms. Ši indikacija yra susijusi su reprodukcinio amžiaus pradžia, todėl ilgalaikis tirostatinis gydymas nėra priimtinas..

Skydliaukės dydžio chirurginė korekcija atliekama minimalių simptomų pasireiškimo stadijoje, t. Y. Kompensavimo stadijoje..

Papildomi vaistai pooperaciniu laikotarpiu skiriami individualiai pagal indikacijas.

Chirurginių intervencijų rūšys

Skydliaukės pašalinimo operacija vadinama tiroidektomija, tačiau įprasta atskirti keletą jos porūšių..

  • skydliaukės skilties pašalinimas;
  • skilties ir tarpvietės tarp skilties pašalinimas;
  • vienos skilties dalies pašalinimas, dažniausiai tai yra viršutinis arba apatinis polius;
  • visiškas skydliaukės pašalinimas (retai);
  • visos skydliaukės skilties pašalinimas + raumuo + antrosios skilties dalies pašalinimas.

Skydliaukę sunku atlikti operaciją, nes sunku atsekti, kiek reikia pašalinti audinių, kad būtų pasiektas optimalus rezultatas, todėl dažnai po operacijos išsivysto hipotireozė..

Pooperacinės komplikacijos

  • Operacijos metu dažnai pažeidžiami gerklų nervai, dėl kurių gerklų paresėja.
  • Netoli skydliaukės yra kitos endokrininės liaukos - prieskydinės liaukos, iš kurių kai kurios gali būti netyčia pašalintos operacijos metu. Vėliau tai kelia grėsmę hipoparatiroidizmui, nes išgyvenusi prieskydinių liaukų dalis negali susitvarkyti su tinkamo hormonų kiekio gamyba.
  • Taip pat nedažnai vystosi tirotoksinė krizė.

Pasirengimas operacijai

Prieš skydliaukės operaciją, siekiant išvengti tolesnių komplikacijų, atliekami trumpi specialaus gydymo kursai. Tai gali būti:

  • aštuoniasdešimt dienų prieš operaciją plazmaferezės kursas arba didelės radioaktyvaus jodo dozės (turinčios netoleraciją tirostatiniams vaistams);
  • tirostatinių vaistų, taip pat beta adrenoblokatorių paskyrimas tachikardijai pašalinti.

Reikėtų prisiminti, kad 2-3 dienas prieš paskirtą dieną reikia nutraukti vaistus, kurie gali apsunkinti operaciją, padidindami kraujavimą. Tai:

  • aspirinas;
  • kardiomagnilas;
  • Plavix;
  • varfarinas ir kiti kraujo skiedikliai.

Jei pacientas nuolat vartoja šios grupės vaistus, jis turėtų apie tai pranešti gydančiam gydytojui..

Prieš operaciją atliekamas visas medicininis patikrinimas, atlikus būtinus skydliaukės kraujo, šlapimo, skenavimo ir ultragarso tyrimus..

Operacijos metu pacientui taikoma bendroji nejautra, esant giliam miegui. Tiroidektomijos trukmė priklauso nuo intervencijų apimties ir vidutiniškai trunka dvi – keturias valandas..

Indikacijos ir kontraindikacijos gydymui radioaktyviuoju jodu

Šis gydymo metodas naudojamas tik suaugusiesiems; pediatrijos praktikoje jis nerado jo taikymo..

Šis gydymo metodas naudojamas tiems pacientams, kuriems neįmanoma atlikti kitokio gydymo režimo. Pacientas turi netoleruoti tirostatinių vaistų, ligos atkryčio, goiterio tūrio ne daugiau kaip šešiasdešimt mililitrų, operacijos neįmanoma.

Toks gydymas yra absoliučiai draudžiamas:

  • nėščia moteris
  • moterys maitina kūdikį;
  • amžius iki 45 metų;
  • endokrininės kilmės oftalmopatijos buvimas.

Gydymas radioaktyviuoju jodu yra gana kontraindikuotinas:

  • įtariamas piktybinis navikas (šaltų mazgų buvimas);
  • goiterio plitimas krūtinkaulyje;
  • didelis goiterio kiekis (daugiau nei šešiasdešimt mililitrų).

Požiūris į tokius pacientus yra individualus, sprendimas priimamas kolektyviai.

Radioaktyviojo jodo dozė kiekvienam pacientui skiriama individualiai.

Nuodingo goiterio gydymas radioaktyviuoju jodu

Gydymo paskirtis yra sumažinti skydliaukės hiperfunkciją radioaktyvaus jodo pagalba ir taip ištaisyti toksiško goiterio simptomus..

Pacientas vartoja radioaktyvųjį jodą kapsulių ar tablečių pavidalu. Jodas turi didelį afinitetą skydliaukės audiniams, kur jį perneša baltymai. Po pristatymo į liaukos ląsteles jodas koncentruojamas jo audiniuose, todėl sunaikinama skydliaukė. Pažeistas audinys neatstatomas, bet pakeičiamas dauginamuoju jungiamuoju audiniu, kuris neturi funkcinio aktyvumo..

Prieš pradedant tokį gydymą, gydytojas atšaukia skydliaukės veikimą mažinančius vaistus (mercazolilis - per septynias dienas, o propicilis - per 14 dienų). Moterims rekomenduojama atlikti nėštumo testą pirmąją vaisto dozės vartojimo dieną. Gavus teigiamus rezultatus, vaistas atšaukiamas. Tirotoksikozės simptomai reikšmingai regresuoja iki antrosios ar trečiosios radioaktyviojo jodo vartojimo savaitės pabaigos. Pirmojo kurso pabaigoje įvertinama paciento būklė ir, jei ligos simptomai vėl pradeda progresuoti, skiriamas antrasis gydymo kursas..

Gydymo radioaktyviuoju jodu pasekmės

Gydydami radioaktyviojo jodo vaistais, jie dažniausiai bando pasiekti visišką hipertiroidizmo regresiją, sutraiškydami jo funkciją. Liaukos funkcinis pajėgumas stebimas nustatant hormonų kiekį paciento kraujyje. Svarbi yra skydliaukę stimuliuojančio hormono (TSH) koncentracija kraujyje, taip pat T4 lygis. Šių hormonų analizė kartojama kas tris ar keturis mėnesius visus pirmuosius metus po radioaktyvaus jodo preparatų skyrimo..

Hipotireozė šiuo atveju yra pagrindinis tikslas, kurio siekia gydytojas, skirdamas tokį gydymą. Pasiekus šį tikslą, pacientui paskirta pakaitinė hormonų terapija visą gyvenimą L-tiroksinu.

Tai leidžia išlaikyti paciento gyvenimo kokybę kuo mažiau nepatogumų..
Reprodukcinio amžiaus moterims rekomenduojama profilaktiškai vartoti geriamuosius kontraceptikus per visą gydymo radioaktyviu jodu kursą, kad būtų išvengta nėštumo..

Įrodyta, kad tokia terapija yra saugi vėžio išsivystymo atžvilgiu, sėkmingai naudojama Rusijoje ir užsienio šalyse..

Elgesys po gydymo

Po gydymo būtina atidžiai laikytis asmeninės higienos taisyklių, būtinai valyti dantis, nes burnos ertmė gali būti užteršta vaistu. Šiuo atžvilgiu skystieji radioaktyviojo jodo izotopai naudojami retai..

Rekomenduojama gerti skysčių daugiau nei įprasta ir dažniau lankytis tualete „mažiems“. Vyrams rekomenduojama šlapintis sėdint.

Po gydymo reikėtų vengti seksualinio kontakto tris savaites. Sutuoktiniams patariama miegoti skirtingose ​​lovose..

Drabužiai, apdoroti radioaktyviuoju jodu, turi būti skalbiami atskirai nuo kitų žmonių drabužių..

Taip pat per devynias dienas po vaisto vartojimo reikia vengti kontakto su kitais žmonėmis, ypač su nėščiomis ir žindančiomis moterimis..

Jei tokiam pacientui reikalinga medicininė pagalba, jis privalo informuoti medicinos personalą, kad jis buvo gydomas radioaktyviuoju jodu..

Planuoti nėštumą leidžiama ne anksčiau kaip po pusantro ar dvejų metų po gydymo, nes anksčiau vaikui bus rizika susirgti tirotoksikoze.

Konservatyvus difuzinio toksiško stručio gydymas: galimybės, problemos, sprendimai

Paskelbta žurnale:

N. A. PETUNIN, MD, MMA profesoriaus vardu JUOS. Sechenova

Yra žinoma, kad autoimuninių ligų gydymas vis dar yra neišspręsta problema. Tai visiškai taikoma autoimuninio pobūdžio endokrininių ligų grupei. Tai apima 1 tipo cukrinį diabetą, Addisono ligą, autoimuninį tiroiditą, difuzinį toksinį goiterį.

Kaip žinote, šiuo metu yra trys pagrindiniai difuzinio toksiško strutulio gydymo metodai. Tai konservatyvus gydymas, chirurginis gydymas ir gydymas radioaktyviuoju jodu (2, 4). Kadangi nė vienas iš išvardytų metodų nėra patogeniškas, endokrinologų požiūris į juos skirtingose ​​pasaulio šalyse nėra vienodas (26, 48). Tai iš esmės palengvina faktas, kad nė vienas iš gydymo metodų negarantuoja potencialiai idealaus rezultato - išlaikyti eutiroidinę būklę.

Pagrindinė difuzinio toksinio stručio konservatyvaus gydymo problema yra didelis atkryčio dažnis nutraukus gydymą ir objektyvūs sunkumai juos numatant (45). Remisijos dažnis po 1-2 metų gydymo tiamidu svyruoja nuo 13 iki 80%, o JAV duomenimis, 20-30%. Meng W. et al. (36) praneša apie atkrytį po gydymo tirostatikais 53–54% pacientų (stebėjimo laikotarpis po gydymo yra 1 metai), Lucas et al. stebint penkerius metus, pranešama apie 60–67% tirotoksikozės pasikartojimo atvejų (34). Ilgiausias pakartotinių atkryčių procentas nurodomas Volpe ir kt. - 35% (51), pesimistiškiausi rezultatai buvo gauti Chiovato L., Pinchera A. -70–80% pasikartojimo (21). Gana optimistiška prognozė pateikiama vienoje iš Weetman A.P apžvalgų. (12). Jis nurodo, kad praėjus metams nuo eutireozės su tirostatiniais vaistais, 40-50% pacientų pasireiškia ilgalaikė ligos remisija, kuri 30–40% pacientų išlieka 10 ar daugiau metų.

Maskvos populiacijoje, remiantis retrospektyvine MMA Endokrinologijos katedros analize, pavadinta JUOS. Sechenova (skyriaus vedėjas - II Dedov), tirotoksikozės recidyvai sudaro 63%, nuolatinė eutireozė buvo pasiekta 35% pacientų, o spontaninė hipotireozė - 2% pacientų (8). Be to, buvo parodyta, kad pakartotinai bandant išrašyti tirostatinius vaistus, remisijos laipsnis palaipsniui mažėja. Taigi 78% pacientų remisija buvo stabili po pirmojo konservatyvaus gydymo bandymo, 14% po antrojo bandymo, 5,5% po trečiojo bandymo ir tik 2,5% po ketvirtojo bandymo (9, 11). Remdamiesi gautais rezultatais, autoriai daro išvadą, kad pakartotinai paskirta tirostatika yra netinkama: tikimybė tokiu būdu pasiekti stabilią remisiją yra labai maža..

Manoma, kad remisijų dažnis priklauso nuo pradinio jodo vartojimo lygio, tačiau šis klausimas išlieka diskutuotinas (54). Taip pat neaišku, ar remisija yra susijusi su tionamidų vartojimu, ar ji tiesiog atspindi natūralią ligos eigą su savaiminėmis imunologinėmis remisijomis. Taigi, gydant hipertiroidizmą vien tik propranololiu, remisijų dažnis buvo 31%, tai yra, beveik nesiskyrė nuo to, kai JAV buvo naudojami thionoidai. Autoriai daro išvadą, kad tai gali reikšti spontaniškų imunologinių remisijų išsivystymą gydant thionamidais.

Vis dėlto žinoma, kad egzistuoja hipotezė apie tirpimo slopinančių vaistų imunosupresinį poveikį (38). Weetman A.P. antitiroidinių vaistų veiksmingumas asocijuojasi ne tik su skydliaukės peroksidazės blokada, bet ir su skydliaukės autoimuninių procesų įtaka (55, 56). Pastaraisiais metais gauta pranešimų, kad antitiroidiniai vaistai slopina laisvųjų radikalų susidarymą ant antigenus pateikiančių ląstelių ir taip sumažina imuninių procesų aktyvumą. Tiek methimazolas, tiek propiltiiouracilas slopina prostoglandino E išsiskyrimą7, ir1-interleukino ir interleukino-6 iš skydliaukės ląstelių. Manoma, kad sumažėjęs uždegiminių mediatorių kiekis sumažina limfinę skydliaukės infiltraciją ir vėlesnius antitiroidinių antikūnų, įskaitant skydliaukę stimuliuojančius, susidarymą (1, 2, 3). Tačiau ekspertų nuomonės šiuo klausimu yra prieštaringos.

Įdomūs yra 1993 m. Europos daugiacentrio įvairių metimazolo dozių veiksmingumo tyrimo, kuriame dalyvavo 509 pacientai, turintys difuzinį toksišką strutį, rezultatai. Palygintas mažų metimazolo dozių (10–20 mg) ir santykinai didesnių (40 mg / per dieną) veiksmingumas. Šių dviejų grupių difuzinio toksinio goiterio recidyvo dažnis, kuris buvo užfiksuotas per 12 mėnesių nuo gydymo pabaigos, buvo vienodas. Reinweinas D. et al. Pasiūlė, kad rezultatai nesutinka su tirostatinių vaistų imunosupresinio poveikio hipoteze (40). Tuo pačiu metu tyrėjai pranešė, kad remisijos palaikymo tikimybė vėliau priklauso nuo vartojamos tirostatinės dozės. Taigi tais atvejais, kai buvo vartojama 60 mg tiamazolio dozė, vėlesnės ilgalaikės remisijos metu 75% pacientų sulaikė 15 mg dozę - tik 42%.

Kalbėdami apie remisijos palaikymo tikimybę po konservatyvios terapijos, dauguma autorių (5, 39) pabrėžia tokių aspektų kaip dienos dozė, skydliaukės statikos trukmė ir jų derinys su levotiroksinu svarbą. Kaip jau buvo minėta aukščiau, kalbant apie dienos dozės poveikį palaikant tirotoksikozės remisiją, įvairių ekspertų nuomonės yra prieštaringos. Daugelis tyrėjų pabrėžia, kad didelių ir mažų dozių (6, 35, 40) veiksmingumo skirtumų nėra, nors Bromberg N., Romaldini J.H. et al. mano, kad veiksmingiau naudoti didesnes palaikomąsias tionamidų dozes (42).

Dėl tirostatikų trukmės daugumos mokslininkų nuomonė sutampa - 12-18 mėnesių medikamentinis gydymas turi pranašumą ta prasme, kad po jo nutraukimo tirotoksikozės atkryčio dažnis yra mažesnis nei gydant mažiau nei 12 mėnesių. Tiriant literatūrą apie tirostatikų vartojimo trukmę konservatyvaus gydymo rezultatams, laikomasi tokio požiūrio į šio klausimo tyrimą: paprastai dviejose pacientų grupėse, kurios vartojo fiksuotą metimazolo dozę, viena iš jų ilgą laiką, kita - trumpą laiką. Po tam tikro laiko atliekamas kiekybinis recidyvų - remisijų palyginimas. Taigi Alanas H. Et al. (18) panašaus atsitiktinių imčių tyrimo metu 78% tirotoksikozės pasikartojimo atvejų buvo pranešta pacientams, vartojantiems thionamidus 6 mėnesius, ir 38% pacientų, gydytų 18 mėnesių. Ilgesnio tirostatikos skyrimo veiksmingumą patvirtina ir kitų autorių darbai (23, 37, 44). Žinoma, kad, atsižvelgiant į šį faktą, vaikų praktikoje jie naudoja ilgesnius gydymo thionamide kursus - iki 3–4 metų, o nesant imunologinės remisijos, ilgesnius (13). ) Lippe B.M. (33) praneša, kad praėjus 2 metams nuo gydymo tionamidu pradžios, remisija stebima 25% atvejų, o po 11 metų - jau 75% atvejų. Douglas S. ir kt. (26) mano, kad jei pacientai, kuriems ilgalaikis gydymas tionamidu, turi slopintą TSH lygį ir atsisako radikalių gydymo metodų, konservatyvaus gydymo nereikėtų nutraukti, nepaisant ankstesnio gydymo trukmės. Panašios nuomonės laikosi ir Volpe R. (50). Įtariant sunkų defektą, negalima tikėtis imunologinės remisijos, nepriklausomai nuo gydymo antitiroidiniais vaistais trukmės. Šiems pacientams yra nedidelė savaiminės remisijos tikimybė ir jiems reikalingas jatrogeninis skydliaukės sunaikinimas.

Brazilijoje atliktas tyrimas skirtas įvertinti remisijos palaikymą priklausomai nuo tirostatikų derinio su letiroksinu. (41). Pacientų, vartojusių dideles tionamidų dozes (siekiant išvengti hipotireozės simptomų buvo derinamas su levotiroksinu), remisijos rodiklis buvo 75%, o pacientų, kurie vartojo mažas tionamido monoterapijos dozes, 42%. Šio darbo autoriai padarė išvadą, kad didesnės dozės yra efektyvesnės. Tačiau Europos tyrimo rezultatai verčia abejoti šia išvada. Priešingai nei Brazilijos tyrime, visi pacientai levotiroksiną vartojo kartu su tionoidais (40). Paaiškėjo, kad remisijos dažnis pacientams, vartojusiems metimazolą tiek 10, tiek 40 mg per parą, buvo lygiai toks pats. Taigi gali būti, kad dažnesnės remisijos, pastebėtos Brazilijos autorių, pacientams, vartojantiems dideles tionamidų dozes, yra tuo pat metu vartojamas levotiroksinas..

Praėjusio amžiaus devintojo dešimtmečio pradžioje Japonijoje atlikti Hashizume K. ir kt. (30) tyrimai patraukė tiroidologų dėmesį. Viename iš jų pacientai, sergantys difuziniu toksiniu goiteriu, pirmuosius 6 mėnesius vartojo metimazolą po 30 mg paros dozę. Po to jie buvo suskirstyti į dvi grupes: pirmosios grupės pacientai vartojo 10 mg metimazolo ir 100 μg letiroksino per dieną, o antrosios grupės pacientai gavo metimazolą ir placebą. Gydymas truko metus. Tada metimazolas buvo atšauktas, o levotiroksino ar placebo skyrimas tęsėsi dar 3 metus. Per šį laikotarpį tiroksiną vartojusių pacientų grupėje difuzinio toksinio goiterio recidyvas buvo stebimas tik vienam pacientui (1,7%), tuo tarpu pacientų, vartojusių placebą, grupėje difuzinio toksinio goiterio recidyvas buvo stebėtas 34,7% (17 žmonių). serga. Kito tyrimo metu gydymas levotiroksinu po metimazolo nėštumo metu reikšmingai sumažino tirotoksikozės atkryčio po gimdymo periodą (4). Galų gale, nežinomas mechanizmas, kaip levotiroksinas padeda palaikyti difuzinio toksiško stručio remisiją. Pirmajame tyrime poveikis buvo susijęs su žemesniu TSH lygiu, tačiau antrajame nebuvo pastebėta skirtumų TSH lygiuose tyrimo ir kontrolinėse grupėse. Jau 1970 m. W.Alexander ir kt. (17) skyrė trijodtironiną pacientams, sergantiems tirotoksikoze, išgėrę tirostatikos ir nerado skirtumų atkryčių dažnyje. Keletas paskelbtų pastarųjų metų tyrimų taip pat nepatvirtino brazilų ir japonų autorių duomenų apie didesnį remisijos dažnį kombinuotai tirotoksikozės terapijai (26, 47). Anot graikų autorių, papildomas levotiroksino vartojimas ne tik nesumažėjo, bet, priešingai, padidino atkryčio greitį, net esant mažam antikūnų prieš TSH receptorių skaičiui (48). Tyrimuose, atliktuose su Maskvos gyventojais, G.A. Melnichenko ir kt. (9, 10), reikšmingo levotiroksino poveikio tionamidų imuninę sistemą slopinančiam poveikiui nebuvo. Recidyvo procentas grupėje, kuri vartojo ir negavo levotiroksino, buvo atitinkamai 67,92% ir 78,56%. Galimos duomenų dėl levotiroksino poveikio nenuoseklumo priežastys buvo pastebėtos Japonijoje vartojant daug jodo, kiti etniniai skirtumai, nevienodas gydymo režimas ir skirtinga pačių tyrimų struktūra..

Gali būti išsami literatūra apie galimus nuolatinės remisijos žymenis tirostatinėje terapijoje. Manoma, kad yra didelis goiteris ir išsivysto preferencinė T sekrecija3 sukelia blogą ligos prognozę. Winsa B. Dahlberg P.A. (58) „Headly FJ“ (31) ir kiti autoriai teigia, kad konservatyvios terapijos recidyvo rizika yra didesnė jauniems žmonėms, turintiems didelį goiterio dydį, iš pradžių aukštą skydliaukės hormonų kiekį kartu su HLA-DR.3 ir DRW3, daug skydliaukę stimuliuojančių antikūnų gydymo metu. Galimą genetinių veiksnių vaidmenį DTZ metu, įskaitant tuos, kurie nėra siejami su HLA, nurodo Weetman A.P. (12, 54). Autoriai vadina kelis prognozinius veiksnius, kurių nuomone, ligos prognozė yra palanki pacientams, kuriems yra nekomplikuota tirotoksikozė, iš pradžių didelis antikūnų prieš skydliaukės peroksidazę lygis ir pacientams, kurių skydliaukė sumažėjo konservatyvios terapijos metu (25, 27). Nemažai tyrėjų neranda prognostinės antikūnų prieš tiroglobuliną ir tiroperoksidazę lygio reikšmės (14, 16, 19, 20, 22, 28). Aukštas T santykis3 į T4 (daugiau nei 20), kai kurie autoriai pažymi kaip nepalankų prognozės ženklą (26, 48), tuo pat metu ne visi nustatė panašią priklausomybę.

Daugelis tyrėjų, norėdami stebėti gydymo efektyvumą, siūlo naudoti skydliaukę stimuliuojančių antikūnų apibrėžimą (20, 30, 32, 57) ir T sekrecijos slopinimo tyrimo rezultatus.3 (31). Parodyta, kad asmenims, kurių T tyrimo rezultatai buvo teigiami3 atkryčio rizika yra 50% mažesnė nei asmenų, kurių tyrimo rezultatai neigiami. Hedley A.J. et al. 1989 m. parodė, kad atlikus neigiamą triijodtironino testą, 79% pacientų pasireiškė tirotoksikozės recidyvas, 72% - pirmaisiais stebėjimo metais. Teigiamas testas su T3 atkrytis buvo pastebėtas tik 26–44% pacientų, o pirmaisiais stebėjimo metais recidyvų procentas buvo ženkliai mažesnis - 30%. Taip pat siūloma įvertinti imunologinę remisiją naudojant tiroliberino mėginį, ar nėra tinkamo TSH ir T padidėjimo. 3 po gydymo tionamidais blogas prognostinis ženklas (156). Be aukščiau išvardytų, daugelis autorių (15, 18, 43, 46) yra susiję su atkryčio prognozėmis: nenormalus TSH lygis kraujo serume, „plokščia“ TSH kreivės reakcija į TRH vartojimą, aukštas tiroglobulino lygis tuo pat metu naudojant L-T4, didelis radioaktyviojo jodo absorbcija naudojant L-T4, skydliaukės audinio hipoechoiškumas ultragarsu, HLA-D3 alelis DQA24. Tačiau klausimo, kad nė vienas iš išvardytų žymenų nėra toks tikslus, kad jį būtų galima rekomenduoti praktiškai, daugumos autorių nuomonė sutampa (12). Mūsų nuomone, renkantis taktiką jo valdymui, tam tikram pacientui gali būti panaudota tik viena veiksnių grupė - tirotoksikozės išsivystymo rizika..

Douglas S. (26) mano, kad dėl tirotoksikozės atkryčio paprastai padidėja T3 arba TSH lygio sumažėjimas plazmoje. Jei pacientas palaiko eutiroidinę būklę 6 mėnesius po tionamidų panaikinimo, galima manyti, kad remisija tęsis toliau. Douglas S. (26) teigimu, vėlyvieji recidyvai randami tik 8–10% tokių pacientų. Tai atitinka G. Melničenkos rezultatus. et al. (9, 10): 84% recidyvų įvyko per vienerius metus, 12% - nuo vienerių iki 5 metų, 4% - per ilgesnį nei 5 metų laikotarpį.

Galimus remisijos pradžios mechanizmus pacientams, sergantiems difuziniu toksiniu goiteriu, galima suskirstyti į tris galimybes:

1. Dėl sumažėjusio skydliaukę stimuliuojančių antikūnų gamybos;
2. autoimuninis skydliaukės audinio sunaikinimas dėl padidėjusio antikūnų prieš skydliaukės peroksidazę ir sunkios limfoidinės infiltracijos;
3. Antikūnų, blokuojančių TSH receptorius, išvaizda.

Volpe R. (52) mano, kad pirmąjį remisijos variantą galima pastebėti tik pacientams, kuriems yra palyginti lengvi imuninės sistemos sutrikimai. Atrodo, kad paskutiniais dviem atvejais mes kalbame apie DTZ derinį su autoimuniniu tiroiditu, o tikėtina šių mechanizmų baigtis yra spontaninio hipotireozės išsivystymas. Remiantis literatūra (4, 12, 26, 49), tokių pacientų yra 3–5 proc. Kuriant trečiąjį variantą, atsižvelgiant į stimuliuojančių ar blokuojančių imunoglobulinų titrų paplitimą, pastebimi svyravimai nuo hiper- iki hipotirozės.

Vienas iš būdų, kaip pasiekti imunologinę remisiją, pasak Volpe R. (50), yra sunaikinti pakankamai skydliaukės parenchimos, kad būtų išvengta atkryčio gydant I 131 ar tiroidektomiją..

Radioaktyviojo jodo terapija plačiai naudojama JAV ir Vakarų Europoje, tai gana paprastas, efektyvus ir ekonomiškiausias difuzinio toksiško strutulio gydymo būdas (8, 29). Remiantis Wartofsky L. (53), supratus radioaktyvaus jodino terapijos saugumą ir vis labiau pripažįstant pacientus, chirurgija kaip radikalaus difuzinio toksinio stručio gydymo metodas praranda populiarumą. Tai ypač pasakytina apie JAV, kur ne daugiau kaip 1% Amerikos tiroidologų rekomenduoja operaciją. Tačiau dabartinėmis sąlygomis, mūsų nuomone, per anksti ir galbūt nerealu kalbėti apie chirurginio gydymo metodo atsisakymą. Taip yra dėl daugelio priežasčių. Pirma, pacientų, gydomų radioaktyviuoju jodu, skaičius mūsų šalyje yra labai mažas (8). Tai lemia tiek objektyvūs (gydymo įstaigų, atliekančių gydymą I 131 trūkumas), tiek subjektyvūs (atsargus pacientų ir gydytojų požiūris, daugybė kontraindikacijų) veiksniai. Antra, niekas neabejoja, kad didelis goiteris (kadangi tokiais atvejais gydymas radioaktyviuoju jodu gali pareikalauti pakartotinio izotopo skyrimo per kelis mėnesius ar metus, taip pat rizika susirgti tiroiditu, dar labiau padidinant skydliaukės tūrį), neveikiantis „šaltis“. Mazgas yra indikacija chirurginiam gydymui (7). Atsižvelgiant į tai, kad, pasak įvairių autorių, atliekant histologinį skydliaukės karcinomos tyrimą, 4,3–5,8% atvejų jį lydėjo difuzinis toksiškas struteris, kai gydymo metodu buvo naudojamas radioaktyvusis jodas, tokių atvejų galima praleisti. Trečia, chirurgija taip pat yra vienintelė įmanoma alternatyva nėščiosioms, kurioms neveiksminga tirostatinė terapija. Galiausiai, ketvirta, šiuo metu hipotireozė, kaip nekenksminga ir lengvai pašalinama radikalių gydymo metodų pasekmė, yra kritiškai įvertinta. Neseniai atliktas tolesnis tyrimas parodė, kad pacientų, gydytų radioaktyviuoju jodu dėl tirotoksikozės, mirtingumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų bei osteoporozės padidėjo 13%, o tai galbūt dėl ​​netinkamos pakaitinės hipotireozės terapijos. Nedidelis, bet lėtinis skydliaukės hormonų preparatų perdozavimas, be klasikinių klinikinių simptomų, sukelia miokardo hipertrofiją, prieširdžių virpėjimą ir tromboemboliją. Kita vertus, nepakankama skydliaukės hormonų dozė ir subklinikinis hipotiroidizmas, pasireiškiantis tik šiek tiek padidėjusiu TSH lygiu, taip pat žymiai padidina širdies ir kraujagyslių sistemos mirties riziką..

Mūsų šalyje pranašumas tradiciškai teikiamas vaistų terapijai. Idealiu atveju tirotoksikozės gydymas turėtų pašalinti jo pagrindinę priežastį, tačiau DTZ tai neįmanoma, nes imuninių sutrikimų korekcijos metodai, ypač hiperprodukcija antikūnų prieš TSH receptorius, dar nėra sukurti.

Šiuo metu pagrindinė DTZ hipertiroidizmo gydymui vartojamų vaistų grupė yra tionamidai: metimazolas, karbimazolas, propiltiouracilas. Jų veikimo mechanizmas yra tas, kad, patekę į skydliaukę, jie slopina skydliaukės peroksidazės veikimą, slopina jodo oksidaciją, tiroglobulino jodinimą ir jodotyrosino kondensaciją. Dėl to nutrūksta skydliaukės hormonų sintezė ir sustabdoma tirotoksikozė.

Kaip minėta aukščiau, egzistuoja hipotezė, kad tionamidai veikia imunologinius pokyčius, atsirandančius DTZ metu. Visų pirma, daroma prielaida, kad jie turi įtakos tam tikrų limfocitų porūšių aktyvumui ir kiekiui, sumažina imunogeniškumą tiroglobulinu, sumažinant jodavimą, ir sumažina prostaglandinų E gamybą.2, IL-1, IL-6 ir tirocitų gaminamas šilumos šoko baltymas.

Kadangi karbima-zol organizme beveik visiškai virsta metimazolu, jų poveikis sutampa. Propiltiiouracilas turi papildomą poveikį, slopindamas T virsmą4 į T3 periferiniuose audiniuose. Nepaisant šio pranašumo, metimazolas normalizuoja T lygį greičiau.4 ir t3 kraujo serume. Tai gali būti dėl ryškesnio metimazolo aktyvumo ir ilgesnės veikimo trukmės. Profesinė mokykla veikia trumpiau, todėl reikia atitinkamai dažniau vartoti vaistą. Kadangi tionamidai neužkerta kelio jodido pernešimui ir neslopina hormonų išsiskyrimo iš jų vietos skydliaukėje, tirotoksikozės kompensacija užtrunka ir dažniausiai trunka nuo 2 iki 6 savaičių..

Labai vertinant tiamazolio, kaip pagrindinio vartojamo vaisto, klinikinį ir patomorfologinį poveikį, tuo pačiu metu ypač svarbu nurodyti šalutinį poveikį, kuris pasireiškia ilgai trunkančio difuzinio toksinio stručio terapijos metu. Sunkus, bet pakankamai retas (

Difuzinis toksiškas goiteris

Difuzinis toksinis goiteris (DTZ, hipertireozė, Graveso-Bazedovo liga) yra autoimuninė liga, kuri išsivysto dėl antikūnų prieš TSH receptorius (rTTG) gamybos, kuris kliniškai pasireiškia skydliaukės pažeidimais (skydliaukės veikla), išsivysčius tirotoksikozės sindromui. Verta paminėti, kad DTZ metu gaminami antikūnai turi neardomąjį poveikį tiksliniam organui, kaip ir kitoms autoimuninėms ligoms, tačiau stimuliuojantį poveikį..

Pirmą kartą šią ligą 1835 m. Aprašė airis Robertas Jamesas Gravesas (1797–1853). Beveik tuo pat metu 1840 m. Vokiečių gydytojas Karlas Adolfas von Bazedovas (1799–1854) aprašė vadinamąją Merseburgo triadą (pavadintą Merseburgo miesto vardu, kur jis dirbo), stebėtą keturiems pacientams - būdingą tachikardiją, egzoftalmą ir goiterį. DTZ simptomai. Pats Bazedovas jo aprašytą ligą pavadino egzoftalmine kacheksija.

KLINIKINĖ NUOTRAUKA:

Skundai: padidėjęs skydliaukės darbas, padidėjęs dirglumas, emocinis lankstumas, ašarojimas, nerimas, miego sutrikimas, nervingumas, susilpnėjęs dėmesys, silpnumas, dažnas išmatų ciklas, menstruacijų pažeidimai, sumažėjusi potencija.

Širdies ir kraujagyslių sistema: ekstrasistolė, nuolatinė ar rečiau paroksizminė sinusinė tachikardija, prieširdžių virpėjimas (prieširdžių virpėjimas) su padidėjusia tromboembolinių komplikacijų rizika, arterine hipertenzija => miokardo distrofija ir širdies nepakankamumu..

Katabolinis sindromas: svorio kritimas, padidėjęs apetitas, karšta oda, subfebrilo būklė, gausus prakaitavimas, raumenų silpnumas.

Ektoderminio sutrikimo sindromas: trapūs nagai, trapumas ir plaukų slinkimas

Nervų sistema: plaštakų drebėjimas (Marijos simptomas) ir (arba) viso kūno (telegrafo poliaus simptomas), padidėję sausgyslių refleksai

Akys: kai kuriems pacientams išsivysto endokrininė oftalmopatija; būdingas minkštųjų orbitos audinių, regos nervo ir pagalbinių akių aparatų (žandikaulio, ragenos, junginės ir akių vokų) pažeidimas

DIAGNOSTIKA:

LABORATORINIAI RODIKLIAI (didelis laisvo T4 ir laisvo T3 bei mažas TSH kiekis kraujyje). Specifinis DTZ žymeklis yra antikūnai prieš rTTG.

DTZ = ↓ TSH + ↑ T4 laisvas + ↑ T3 laisvas + ↑ antikūnai prieš TSH receptorius

Ultragarsas (atliekamas visiems tirotoksikoze sergantiems pacientams) nustato skydliaukės apimtį ir echostruktūrą. Paprastai skydliaukės tūris neturi viršyti 18 cm 3, vyrų - 25 cm 3. Liaukos echogeniškumas vidutinis, struktūra vienoda. Lygiagrečiai sumažėja liaukos echogeniškumas su tirotoksikoze, struktūra nevienalytė, padidėjęs kraujo tiekimas.

SKINTIGRAFIJA naudojama skydliaukės funkciniam aktyvumui nustatyti ir difuzinio bei mazginio toksinio stručio diferencinei diagnozei nustatyti. Dažniausiai skydliaukės skenavimas yra technecio izotopas 99mTc (jo trumpas pusinės eliminacijos laikas yra 6 valandos, o tai žymiai sumažina radiacijos dozę), I 123, rečiau I 131. Naudojant DTZ, stebimas vienodas izotopo pasiskirstymas. Esant funkcinei autonomijai, izotopas kaupia aktyviai funkcionuojančią vietą, o aplinkiniai skydliaukės audiniai yra slopinimo būsenoje. Pagal izotopo kaupimąsi ir pasiskirstymą galima spręsti apie skydliaukės funkcinį aktyvumą, jo pažeidimo pobūdį (difuzinį ar mazginį), audinio tūrį po rezekcijos ar tiroidektomijos ir negimdinio audinio buvimą..

MSCT ir MRT padeda nustatyti skydliaukės dydį ir vietą, vietą, palyginti su aplinkinėmis struktūromis, nustatyti trachėjos ir stemplės poslinkį ar suspaudimą..

GYDYMAS:

Konservatyvus (vartojantys antitiroidinius vaistus)

Norint pasiekti eutiroidizmą prieš chirurginį gydymą ar radiojodoterapiją, taip pat, kaip tam tikrą pacientų grupę, skiriamas konservatyvus gydymas kaip pagrindinis ilgas gydymo kursas, kuris kai kuriais atvejais lemia nuolatinę remisiją. Visų pirma, mes kalbame apie pacientus, kurių vidutinis skydliaukės tūrio padidėjimas (iki 40 ml). Tiamazolas (tirozolis, merkazolilis) yra pasirinktas vaistas visiems pacientams, kurie planuoja konservatyviai gydyti DTZ, išskyrus DTZ gydymą pirmąjį nėštumo trimestrą, tirotoksinę krizę ir šalutinio poveikio tiamazoliui vystymąsi, kai pirmenybė turėtų būti teikiama propiltiiouracilui (PTU, propitsiliui). Jei yra nuolatinis vidutinio sunkumo ir lengvas antitiroidinio gydymo poveikis, būtina atšaukti tirostatiką ir nukreipti pacientą į radioaktyvaus jodo terapiją ar chirurgiją arba perkelti jį į kitą vaistą nuo skydliaukės, jei radioaktyviojo jodo terapija ar operacija dar nėra nurodyta..

Jei pradine DTZ terapija pasirenkamas tiamazolas, gydymas vaistais turėtų trukti apie 12–18 mėnesių, po to jis palaipsniui atšaukiamas, jei paciento TSH lygis yra normalus. Prieš atšaukiant tirostatinę terapiją, pageidautina nustatyti antikūnų prieš rTTG lygį, nes tai padeda numatyti gydymo rezultatą: pacientai, kurių antikūnai prieš rTTG yra žemi, labiau linkę į stabilią remisiją. Tinkamai gydant, pasikartojimo dažnis atšaukus tirostatinius vaistus yra 70% ar daugiau. Jei pacientui, sergančiam DTZ po tiamazolio vartojimo nutraukimo, vėl išsivysto tirotoksikozė, būtina apsvarstyti radioaktyvaus jodo terapijos ar tiroidektomijos klausimą..

Ilgalaikio konservatyvaus gydymo netinka planuoti pacientams, kuriems yra sunkių tirotoksikozės komplikacijų (prieširdžių virpėjimas, osteoporozė ir kt.)

Raginama

Naudojant DTZ, chirurginio gydymo apimtis yra viena - visiška tiroidektomija.

Prieš atliekant tiroidektomiją, tiroidų terapijos metu būtina pasiekti eutirozės būklę (normalų laisvo T3, laisvo T4 lygį)..

Pooperaciniu laikotarpiu privaloma nustatyti kalcio kiekį, gydytojas turi ištirti ENT (balso raukšlių mobilumui). Levotiroksino preparatai (eutiroksas, L-tiroksinas) skiriami 1,7 μg / kg paciento svorio. Nustatykite, kad TSH lygis turėtų būti 6-8 savaites po operacijos.

Radioaktyviojo jodo gydymas (RTT)

RYT DTZ atveju atliekama tirotoksikozės atkryčio atveju po teisingai konservatyvaus gydymo (nuolatinis gydymas tirostatiniais vaistais su patvirtinta eutireoze 12-18 mėnesių), nesugebėjimas vartoti tirostatinius vaistus (leukopenija, alerginės reakcijos), konservatyvaus gydymo sąlygų nebuvimas ir paciento stebėjimas..

Radioaktyvaus jodino terapijos tikslas yra pašalinti tirotoksikozę sunaikinant hiperfunkcinį skydliaukės audinį ir pasiekti stabilią hipotiroidinę būklę.

Minusai:

  • Didelė metodo kaina ir eilės trukmė;
  • Skydliaukės tūris neturėtų viršyti 40 cm 3;
  • Kontraindikuotinas nėštumo, žindymo ir endokrininės oftalmopatijos atvejais;
  • Visi audiniai ir organai yra veikiami radiacijos;

Difuzinis toksiškas stručio ar Bazedovo liga

Larisa Rakitina apie vieną iš labiausiai paplitusių skydliaukės ligų ir gydymo galimybių

Retas medicininis vadovėlis, kuriame minima skydliaukė, neapsieina be paciento, turinčio didelį kaklą ir išsipūtusias akis, nuotraukos - klasikinis asmens, kenčiančio nuo difuzinio toksiško stručio ar bazedovy ligos, portretas.

Tai yra viena garsiausių endokrininių ligų ir dažniausia tirotoksikozės priežastis. Tai pasireiškia 1% visų moterų ir 0,1% vyrų [1]. Bazedovos liga, arba Graveso liga, arba difuzinis toksiškas stručio sindromas (DTZ) yra autoimuninė specifinių organų liga, kurią sukelia padidėjęs skydliaukės hormonų sekrecija. Vietinėje endokrinologijoje yra priimtas terminas „difuzinis toksiškas goiteris“, angliškai vartojamas pavadinimas „Graves liga“, o vokiškai kalbančiose šalyse vartojama „Bazedovo liga“ arba „Bazedovo sindromas“..

Pirmą kartą šią ligą 1835 m. Aprašė airis Robertas Jamesas Gravesas (1797–1853). Beveik tuo pat metu 1840 m. Vokiečių gydytojas Karlas Adolfas von Bazedovas (1799–1854) aprašė vadinamąją Merseburgo triadą (pavadintą Merseburgo miesto vardu, kur jis dirbo), stebėtą keturiems pacientams - būdingą tachikardiją, egzoftalmą ir goiterį. DTZ simptomai. Pats Bazedovas jo aprašytą ligą pavadino egzoftalmine kacheksija.

Etiologija ir patogenezė

Pagrindinės ligos vystymosi mechanizmo pagrindas yra autoantikūnų vystymasis skydliaukės ląstelių plazminių membranų receptoriams, arti tirotropino receptorių. Šie antikūnai yra vadinami skydliaukę stimuliuojančiais imunoglobulinais. Jų formavimosi priežastis yra neaiški (kiek neaiškios yra kitų autoimuninių ligų priežastys). Manoma, kad sukelti gali psichinės traumos, alerginės reakcijos, uždegiminės ligos, tačiau pagrindinį vaidmenį patogenezėje vaidina įgimtas imunologinis trūkumas, susijęs su paveldimais veiksniais..

Genetiniai tyrimai rodo, kad jei vienas iš monozigotinių dvynių serga Bazedovo liga, tai kitam ligos rizika yra 60%; dizigotinių porų atveju ši rizika yra tik 9% [4].

Difuzinis toksiškas goiteris dažnai derinamas su kitomis autoimuninėmis ligomis [4]. Dažniau jie kenčia nuo jauno ir vidutinio amžiaus moterų. Įdomu tai, kad DTZ metu gaminami antikūnai turi stimuliuojantį, o ne naikinantį poveikį tiksliniam organui, kaip ir kituose autoimuniniuose procesuose. Pastoviai padidėjusio aktyvumo būsenoje skydliaukė gamina per daug skydliaukės hormonų. Paprastai (bet ne visada) tai lemia difuzinį jo padidėjimą ir oftalmopatijos vystymąsi. Basedovy ligos klinikinius pasireiškimus lemia tirotoksikozė - sindromas, kurį sukelia ilgalaikis skydliaukės hormonų koncentracijos padidėjimas kraujyje ir audiniuose.

Kadangi skydliaukės hormonai dalyvauja reguliuojant beveik visų kūno sistemų funkcijas, jų koncentracijos padidėjimas daro neigiamą poveikį daugeliui organų ir sistemų. Apskritai, mes galime pasakyti, kad su tirotoksikoze visi medžiagų apykaitos procesai yra pagreitinti.

Klinikinis vaizdas bazedovo ligos atveju: priežastys ir simptomai

Endokrinologai žino, kad skydliaukės ligos gali būti diagnozuojamos dažnai, kaip sakoma, „iš durų“, tai yra dėl paciento išvaizdos ir elgesio, pagal tai, kaip jis įėjo ir kalbėjo. Žmonės, sergantys pagrindine liga, paprastai atrodo gana būdingi: jie yra emociškai labilūs, nerimastingi, labai judrūs ir neramūs. Jiems būdingas jautrumas ir ašarojimas, jie linkę į depresiją (vis dėlto gali būti euforiški). Šie pacientai paprastai būna ploni, su karšta ir drėgna oda, jie visada būna karšti. Jų akys visada žvilga nenatūraliai, dažnai būna įvairaus sunkumo egzoftalmos.

Tyrimo metu jie rodo tachikardiją ir daugeliu atvejų difuzinį skydliaukės padidėjimą, kuris vadinamas goiteriu. Jei kaklas plonas, jis matomas akimi. Palpuojant geležį, neskausminga, minkšta elastinga konsistencija. Be šių dažniausiai Karlo Bazedovo aprašytų simptomų, yra ir daugybė kitų, išaiškėjusių išsamesnio tyrimo metu.

1. Dėl žalingo skydliaukės hormonų pertekliaus širdies ir kraujagyslių sistemai pamažu vystosi ekstrasistolė, nuolatinė ar rečiau paroksizminė sinusinė tachikardija, prieširdžių virpėjimas, sistolinė hipertenzija, miokardo distrofija ir širdies nepakankamumas..

2. Svorio netekimas padidėjus apetitui, karšta oda, subfebrilo būklė, gausus prakaitavimas, raumenų silpnumas - katabolinio sindromo apraiškos.

3. Pažeidus centrinę ir periferinę nervų sistemą, pastebimi pirštų drebėjimai („Marijos simptomas“) ir visas kūnas („telegrafo poliaus simptomas“), padidėja sausgyslių refleksai..

4. Dėl T3 ir T4 pertekliaus sutrinka akies obuolio ir viršutinio voko raumenų autonominė inervacija ir išsivysto akių simptomai, kuriuos apibūdina daugiau nei 50. Dažniausiai pastebimi Kocherio ir Grefo simptomai - viršutinio voko atsilikimas nuo rainelės žiūrint žemyn ir atitinkamai į viršų..

Akies simptomus reikia atskirti nuo autoimuninės oftalmopatijos - savarankiškos autoimuninės ligos, kuri išsivysto pusei pacientų, sergančių DTZ, daugiausia vyrams. Sergant šia liga, atsiranda retrobulbarinių skaidulų edema, sutrinka okulomotorinių raumenų funkcija ir egzoftalmos. Atsiranda jungiamojo audinio, o pokyčiai negrįžtami, atsiranda konjunktyvitas ir keratitas su ragenos išopėjimu, pacientai tampa akli. Oftalmologai užsiima oftalmopatija. Gydymas apima eutirozės būklės palaikymą, gliukokortikoidų ir NVNU paskyrimą. Nesant tinkamos terapijos, oftalmopatija progresuoja. Jei pokyčiai paraorbitaliniame regione jau tapo negrįžtami, paciento oftalmopatija išlieka net pašalinus tirotoksikozę.

5. Galimas pilvo skausmas, nestabili išmatos ir sutrikusi kepenų veikla.

6. Yra ektoderminių sutrikimų sindromas (trapūs nagai, plaukų slinkimas ir trapūs plaukai).

7. Galima pastebėti kitų endokrininių liaukų disfunkciją. Antinksčiai dažnai kenčia, moterims - reprodukcinė sistema. Pastebimi menstruacijų pažeidimai, sumažėjęs vaisingumas, hiperprolaktinemija.

8. Nedaugeliu pagrindinių ligų atvejų pretibialinę edemą lydi kojų ir pėdų odos tempimas..

Tirotoksinė krizė

Pavojingiausia tirotoksikozės komplikacija yra tirotoksinė krizė. Tai yra ūmus besivystantis klinikinis sindromas, kuris yra tirotoksikozės su tirogeniniu antinksčių nepakankamumu derinys.

Tirotoksinė krizė išsivysto esant netinkamam tirostatiniam gydymui po chirurginių intervencijų ir sergant ūmiomis papildomomis skydliaukės ligomis. Jos atsiradimo priežastys nėra gerai suprantamos. Tirotoksinės krizės pacientai stebimi ir gydomi intensyviosios terapijos skyriuje.

Kliniškai tirotoksinė krizė pasireiškia staigiai padidėjusiais tirotoksikozės simptomais, progresuojančiais širdies ir kraujagyslių sistemos, virškinimo trakto, centrinės nervų sistemos, kepenų ir inkstų funkcijų pažeidimais. Pastebima hipertermija iki 40 ° C, tachikardija, sąmonės depresija iki komos. Tirotoksinė koma beveik visada baigiasi mirtimi. Be to, dažnai išsivysto labai sunku ištaisyti ūminį širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumą, kuris yra pati sunkiausia tirotoksinės krizės komplikacija. Mirtingumas tirotoksinės krizės metu siekia 75% [3].

Tirotoksikoze sergantys pacientai dažnai yra labai populiarūs tarp priešingos lyties žmonių, nebent, žinoma, jų išvaizdos ir elgesio pokyčiai yra vidutinio sunkumo ir ne medikai jų suvokia kaip skausmingus. Prisimenu, kaip pacientas, kurio simptomai išnyko iš sėkmingo gydymo fone, man skundėsi, kad ji niekada nesikabinėjo nuo savo gerbėjų, bet dabar prarado žvilgesį akyse, o kartu ir su juo seksualinį patrauklumą...

Difuzinio toksinio goiterio diferencinė diagnozė

1. Esant subklinikinei tirotoksikozei, klinikinių apraiškų gali nebūti, todėl nustatant tokią diagnozę negalima sutelkti dėmesio tik į simptomus.

2. Privaloma, jei įtariate bazedovy ligą, yra TSH ir skydliaukės kraujo hormonų tyrimas. Sumažėjęs TSH lygis yra absoliutus diagnostinis kriterijus. Nereikia pamiršti, kad T3 ir T4 lygis padidėja kliniškai išsivysčiusios tirotoksikozės atveju, esant subklinikinei formai T3 ir T4 gali būti normalios, esant žemam TSH. Be to, beveik visada nustatomas didelis antikūnų prieš TSH receptorius ir dažnai cirkuliuojančių antikūnų prieš skydliaukės peroksidazę ir tiroglobuliną (AT-TPO ir AT-TG) kiekis..

3. Ultragarsas atskleidžia difuzinę skydliaukės padidėjimą. Tačiau ultragarso duomenys nėra svarbūs, nes liaukos padidėjimas yra įmanomas kitomis sąlygomis..

4. Atliekant scintigrafiją, aptinkamas difuzinis radiologinio preparato kaupimasis visame liaukos audinyje.

Diferencinė diagnozė visų pirma atliekama su ligomis ir būklėmis, atsirandančiomis dėl tirotoksikozės sindromo (cistinis šliaužimas, TSH išskirianti hipofizės adenoma, kai kuris tiroiditas, skydliaukės vėžio funkcionuojančios metastazės), taip pat širdies ir kraujagyslių sistemos, antinksčių, psichopatijos..

Bazedovo ligos gydymas

Iki šiol yra trys difuzinio toksinio skydliaukės stručio gydymo būdai: tirostatinė terapija, radioaktyvusis jodas-131 ir chirurginis gydymas. Jie buvo naudojami beveik 100 metų, ir per tą laiką nebuvo išrasti kiti veiksmingi gydymo metodai žmonėms, kenčiantiems nuo bazedovy ligos.

1. Tuo atveju, kai Bazedovo liga buvo nustatyta pirmą kartą, taip pat norint pasiekti eutiroidinę būklę prieš operaciją ir radioterapiją, skiriami tirostatiniai vaistai. Tionamidai, kurie blokuoja skydliaukės hormonų sintezę ir išsiskyrimą, daugiausia naudojami dabar - tai tiamazolas ir propiltiouracilas. Tirostatikai yra gana saugūs vaistai, vartojant juos retai pastebimas kliniškai reikšmingas šalutinis poveikis, tačiau turime atsiminti, kad jų fone gali išsivystyti agranulocitozė..

Tirostatikų vartojimo indikacijos yra ribotos. Tikslinga juos skirti esant vidutinio sunkumo klinikinėms naujai diagnozuotos tirotoksikozės apraiškoms ir nesant komplikacijų [5]. Be to, gydymo kursas yra pusantrų metų ir ne kiekvienas pacientas gali tai padaryti. Terapijos metu išsivysto narkotinis hipotiroidizmas ir dėl to padidėja skydliaukės veikla. Tam reikia paskirti pakaitinę levotiroksino terapiją, kad būtų pasiekta eutireozė. Kartu su tirostatiniais vaistais dažnai skiriami beta adrenoblokatoriai, siekiant sustabdyti širdies ir kraujagyslių sistemos apraiškas.

Aišku, kad tirostatiniai vaistai neturi jokios įtakos imuninės sistemos veiklai, kitaip tariant, jie neveikia ligos priežasties, o tik sumažina neigiamą skydliaukės hormonų perteklių organizme, tai yra, tirotoksikozę. Po pusantrų metų gydymo maždaug pusė pacientų pasveiksta [1, 4]. Be to, yra atvejų, kai DTZ išgydomas savaime ir beveik nėra terapijos (remiantis įvairiais šaltiniais, 2–5% [5]). Taigi liga arba praeina, arba ją reikia gydyti radikaliai.

Naudojant DTZ, kortikosteroidų mainų greitis visada didėja: didėja jų skilimas ir išsiskyrimas, todėl išsivysto santykinis antinksčių nepakankamumas, kuris sustiprėja krizės metu.

Kartais pačioje narkotikų terapijos pradžioje galima daryti prielaidą apie jo perspektyvas ir veiksmingumą. Patirtis rodo, kad yra mažai galimybių išgydyti:

  • pacientams, sergantiems didelių dydžių goiteriu;
  • vyrai
  • pacientams, kuriems iš pradžių buvo didelis T3 ir T4 kiekis;
  • pacientai, turintys aukštą antikūnų prieš TSH receptorius titrą [6].

2. Pagrindinės ligos chirurginis gydymas yra skydliaukės rezekcija arba net tiroidektomija. Operacijos tikslas - pasiekti negrįžtamą hipotiroidizmą, todėl paskirta pakaitinė terapija visą gyvenimą levotiroksinu..

3. Gydant radioaktyviuoju jodu, jodas-131 yra skiriamas gydant maždaug 10–15 mCi. Gydymo radiojodu indikacijos nesiskiria nuo chirurginio gydymo indikacijų.

Kartą man teko matyti pacientą, kuriam dėl netinkamos vidutinio sunkumo tirotoksikozės terapijos dėl oftalmopatijos buvo prarastas regėjimas abiejose akyse ir nekroziniai ragenos pokyčiai. Oftalmologai susiuvavo jo vokus, ir jiems nepavyko pirmo bandymo - siūlai išsiveržė, egzoftalmas buvo toks ryškus.

Vienintelės kontraindikacijos tai yra nėštumas ir žindymas. Reprodukcinio amžiaus moterims radioaktyviojo jodo terapija atliekama tik atlikus nėštumo testą, o kontracepcija yra rekomenduojama metus po gydymo.

Radioaktyviojo jodo-131 pusinės eliminacijos laikas yra tik 8 dienos, švitinimas atliekamas vietoje. Todėl neinvaziškumui ir saugumui šis metodas netgi labiau tinkamas nei chirurginė intervencija, o išsivysčiusiose šalyse jis jau seniai buvo pasirinktas metodas.

Vis dar populiarėja chirurginis gydymas. Radioaktyviojo jodo naudojimas yra brangus metodas, o jo eilė yra nemaža, nes Rusijoje yra tik vienas radiologinis centras - Obninsko mieste, Kalugos srityje. Buitiniai radioaktyviosios saugos standartai skiriasi nuo vakarietiškų ir neleidžia ambulatoriškai gydytis radiojodinu. Be to, pacientai dažnai bijo žodžio „radioaktyvus“ ir kategoriškai atsisako tokio gydymo.

Pacientų, sergančių bazedovoy liga, gydymo taktika įvairiose šalyse ir medicinos mokyklose gali labai skirtis. Pavyzdžiui, JAV 60% naujai diagnozuoto DTZ atvejų pacientams rekomenduojama skirti gydymą radioaktyviuoju jodu [2]..

Pusantrų metų pacientas vartoja tirostatiką, po to tam tikrais laiko tarpais įvertinamas TSH ir skydliaukės hormonų lygis [5]. Jei šie rodikliai rodo nuolatinę tirotoksikozę, kyla klausimas dėl radikalaus gydymo, kuris Europoje greičiausiai yra radioaktyvusis jodas, o mūsų šalyje - chirurgijos..

Prognozė

Prognozė daugeliu atvejų yra palanki. Ilgalaikio gydymo vaistais atveju, o kartais jo nesant (tai taip pat įmanoma), pacientams atsiranda papildomų skydliaukės komplikacijų, dažniausiai iš širdies ir kraujagyslių sistemos. Tačiau tirotoksikozė anksčiau ar vėliau užklumpa hipotirozę: skydliaukė, ilgą laiką veikianti sustiprintame režime, ilgainiui išeikvojama, o jos gaminamų hormonų kiekis nukrenta žemiau normalaus.

Taigi pacientai, kurie buvo gydomi radikaliai, o jo visai negavo, prieina prie vieno rezultato - hipotireozės. Tiesa, antrosios gyvenimo kokybė per visus DTZ egzistavimo metus yra žema, o pirmoji, kuriai visą gyvenimą skiriamas levotiroksinas, gyvena visavertį gyvenimą.

Yra tam tikras skirtumas tarp vidaus ir vakarietiškos terminijos. Vakarų literatūroje terminas „hipertiroidizmas“ vartojamas kartu su terminu „tirotoksikozė“ ir jo sinonimiškai. Rusijos endokrinologai hipertiroidizmu vadina bet kokį skydliaukės funkcinio aktyvumo padidėjimą, kuris gali būti ne tik patologinis, bet ir fiziologinis, pavyzdžiui, nėštumo metu. Į šį faktą reikia atsižvelgti skaitant literatūrą anglų kalba..

Radote klaidą? Pasirinkite tekstą ir paspauskite Ctrl + Enter.