Amiodaronas ir skydliaukė

Amiodarono poveikis skydliaukės funkcijai yra sudėtingas ir terapiškai svarbus; 14-18% pacientų pasireiškė hiper- ar hipotireozė. Kepenyse amiodaronas slopina I tipo fermento, deiodinuojančio skydliaukės hormono T4, 5'-deiodinazės aktyvumą, paversdamas jį T3. Dėl to žmonėms, sergantiems eutiroze, padidėja T4 koncentracija serume ir sumažėja T3. Amiodaronas taip pat gali pakeisti TSH kiekį serume. Dozės, viršijančios 400 mg per parą, padidina TSH koncentraciją, kuri vėliau tampa normali..

Amiodaronas gali tiesiogiai paveikti TSH sintezę ir sekreciją iš hipofizės. Ilgalaikio gydymo amiodaronu metu pacientams, sergantiems eutroidine skydliaukės liga, gali šiek tiek padidėti ar sumažėti TSH koncentracija serume, o tai atitinkamai atspindi hipo- ar hipertiroidizmo būklę. Amiodaronas taip pat sumažina 3-adrenerginių receptorių skaičių ir T3 poveikį jiems. Be to, amiodaronas sukelia sumažėjusį į T3 reaguojančio geno transkripciją kepenyse, kuris koduoja mažo tankio lipoproteinų receptorius ir mažina skydliaukės hormonų receptorių raišką. Amiodarono sukelta tirotoksikozė yra labiau paplitusi geografinėse vietovėse. su mažesniu jodo suvartojimu, tuo tarpu hipotireozė labiau būdinga tose vietose, kur normalus jodo kiekis.

Amiodarono sukeltas II tipo tirotoksikozė yra destruktyvus tiroiditas, dėl kurio reformuoti skydliaukės hormonai išsiskiria iš pažeistų skydliaukės folikulų ląstelių. Tai yra labiausiai paplitusi tirotoksikozės forma, kurią sukelia amiodaronas tose vietose, kur maiste yra normalus jodo kiekis. Kadangi amjodaronas yra skiriamas gyvybinėms indikacijoms (su aritmijomis), reikia vengti jo vartojimo nutraukti. Alternatyvus būdas yra II tipo tirotoksikozės gydymas prednizonu, kurio dozė yra 30–40 mg (arba lygiavertis vaistas) 3 mėnesius, o I tipo tirotoksikozė - metimazoliu ir kalio perchloratu, 30–40 dienų..

Dažnai sunku teikti pirmenybę vienam iš šių vaistų, tokiu atveju galima naudoti tionamidą, kalio perchloratą ir gliukokortikosteroidus. Jei amiodarono vartojimas yra nepriimtinas ir gydymas neturi jokio poveikio, gali reikėti tiroidektomijos. Kai kuriems pacientams amiodarono sukeltas hipotiroidizmas apima autoimuninį komponentą ir yra susijęs su Hashimoto tiroiditu (nustatytu rizikos veiksniu). Ji pasireiškia dažniau nei tirotoksikozė ir yra geriau išgydoma (naudojant T4).

Manoma, kad klinikoje naudojami III klasės vaistai turi bendrą molekulinį veikimo mechanizmą, t. blokuoti širdies K kanalus. Tačiau kitas poveikis molekuliniame lygmenyje gali pailginti veikimo potencialą. Šis poveikis apima al1-radrenoreceptorių agonizmą ir Na + kanalų inaktyvacijos slopinimą, kurie gali prisidėti prie ibutilido, vaisto, naudojamo JAV supraventrikulinei tachikardijai gydyti, molekulinio veikimo mechanizmo..

Amiodarono sukelta tirotoksikozė: diagnozės ir gydymo metodai

Amiodaronas yra labai efektyvus vaistas įvairių rūšių aritmijoms gydyti. Vaistas yra labai lipofilinis, todėl dideliais kiekiais kaupiasi įvairiuose audiniuose. Šiuo atžvilgiu jo vartojimas gali sukelti nemažai šalutinių reiškinių, įskaitant skydliaukės funkcijos sutrikimą.
Straipsnyje aptariama etiopatogenezė, klinikiniai požymiai, šiuolaikiniai amiodarono sukeltos tirotoksikozės (AIT) diagnozavimo metodai, gydymo taktika dėl AIT tipo.

Amiodaronas yra labai efektyvus vaistas įvairių rūšių aritmijoms gydyti. Vaistas yra labai lipofilinis, todėl dideliais kiekiais kaupiasi įvairiuose audiniuose. Šiuo atžvilgiu jo vartojimas gali sukelti nemažai šalutinių reiškinių, įskaitant skydliaukės funkcijos sutrikimą.
Straipsnyje aptariama etiopatogenezė, klinikiniai požymiai, šiuolaikiniai amiodarono sukeltos tirotoksikozės (AIT) diagnozavimo metodai, gydymo taktika dėl AIT tipo.

Amiodaronas yra trečios klasės antiaritminiai vaistai, plačiai naudojami kardiologijos praktikoje [1]. Vaistas turi farmakologinių savybių, būdingų visoms keturioms antiaritminių vaistų klasėms. Tai lemia jo veiksmingumą pacientams, sergantiems skilvelių ir supraventrikulinėmis širdies aritmijomis, kurie nereagavo į gydymą kitais vaistais [2, 3].

Tačiau kai kuriems pacientams amjodaronas veikia skydliaukės (skydliaukės) funkcijas [4]. Iš vaisto išsiskiriantis jodas sukelia šio cheminio elemento perteklių organizme. Sąveika su skydliaukės hormonų receptoriais, sumažėjęs trijodtironino (T3) poveikis kardiomiocitams ir citotoksinis poveikis lemia ir amiodarono poveikį skydliaukės liaukai [5–7]. Reikia pažymėti, kad būdingas amiodarono ir jo metabolitų bruožas - ilgas pusinės eliminacijos laikas.

Skydliaukės funkcijos sutrikimas, atsirandantis kai kuriems pacientams, vartojantiems amiodaroną, tampa rimta klinikine problema - atsisakymu vartoti vaistą, ypač kai jis skiriamas dėl sveikatos priežasčių.

Šiame leidinyje apibendrinti naujausių tyrimų duomenys apie amiodarono sukeltos tirotoksikozės (AIT) prognozavimo ir vystymosi ypatumų identifikavimą, diagnozę ir gydymą..

Etiologija ir patogenezė

Amiodaronas yra riebaluose tirpus benzofurano darinys. Jame yra 37% jodo (75 mg jodo 200 mg tabletėje), struktūriškai panašus į skydliaukės hormonus, tačiau neturi jų savybių [8, 9]. Kai metabolizuojama 200 mg vaisto, išsiskiria maždaug 6–9 mg neorganinio jodo. Tai yra 50–100 kartų per dieną. Remiantis Pasaulio sveikatos organizacijos rekomendacijomis, tai yra 150–200 mcg. Nemaža dalis vaisto jungiasi su baltymais ir lipidais.

Amiodaronas pasižymi dideliu lipofiliškumu ir dideliu pasiskirstymo tūriu (60 l), todėl jis kaupiasi daugelyje audinių (ypač riebaliniame audinyje) ir turi ilgą antiaritminį poveikį. Išgertas amiodarono biologinis prieinamumas yra 30–80%.

Ilgai vartojant amiodaroną, kuriant audinių saugyklą, vaisto ir jo aktyvaus metabolito dietilamiodarono (DEA) pusinės eliminacijos laikas gali pasiekti daugiau nei 100 dienų (amiodarono, DEA - atitinkamai 52 ± 23,7 ir 61,2 ± 31,2 dienos) [8]. ]. Apskritai, amiodarono pusinės eliminacijos periodas gali smarkiai svyruoti..

Nustojus vartoti amiodaroną, jo pašalinimas iš organizmo tęsiasi keletą mėnesių. Kadangi vaistas lėtai kaupiasi audiniuose ir lėtai pašalinamas iš jų, jodo koncentracija normalizuojasi tik po šešių iki devynių mėnesių nuo jo vartojimo..

Ilgas pusinės eliminacijos laikas padidina vaistų komplikacijų, ypač amiodarono sukeltų skydliaukės ligų, riziką. DEA / amiodarono santykio padidėjimas plazmoje pastebimas išsivysčius tirotoksikozei, jo sumažėjimas esant hipotireozei - tai įrodo vyraujantį DEA vaidmenį AIT. Tai gali būti skydliaukės funkcijos sutrikimo prognozė [10].

Svarbų vaidmenį normaliai funkcionuojančio skydliaukės reakcijoje į per didelį jodo vartojimą vaidina trumpalaikis Vilko-Čaikovo poveikis. Dėl šio mechanizmo blokuojamas jodidų organizavimas, tiroksino (T4) ir T3 susidarymas ant tiroglobulino (TG) molekulės. Dėl to per dvi ar tris savaites skydliaukę stimuliuojančio hormono (TSH) koncentracija šiek tiek padidėja, o T4 lygis sumažėja. Toliau, dėl skydliaukės „pabėgimo“ nuo šio reiškinio, matyt, dėl sumažėjusio jodo transporterio baltymo, natrio jodo symporterio, ekspresijos, jodidų koncentracija organuose mažėja, blokas pašalinamas, o skydliaukės hormonų sintezė normalizuojasi [11]..

Esant skydliaukės patologijai, sutrinka fiziologiniai savireguliacijos procesai, o tai, galbūt, praranda Vilko-Čaikovo efektą.

Ilgai vartojant amiodaroną, pagumburio - hipofizės - skydliaukės sistema keičiasi keliais mechanizmais [12, 13], kuriuos sukelia ir jodas, ir specifinės vaisto savybės (1 lentelė) [8]..

Amiodaronas slopina 5-deiodinazės aktyvumą periferiniuose audiniuose, mažina T4 virsmą T3, dėl kurio sumažėja laisvas T3 serume ir padidėja laisvasis T4 (eutireoidinė hipertiroksinemija) [14]. Maždaug trečdaliui pacientų, vartojusių amjodaroną, pasireiškia eutiroidinė hipertiroksinemija. Šie pakeitimai, priešingai nei AIT, nereikia taisyti. Reikėtų priminti, kad AIT diagnozė neturėtų būti grindžiama tik padidėjusio laisvojo T4 kiekio nustatymu. Dėl amiodarono vartojimo dažnai keičiasi TSH koncentracija serume. Slopinant 2 tipo 5'-deiodinazės aktyvumą, sumažėja T3 susidarymas hipofizėje, kurį lydi kliniškai nereikšmingas TSH lygio padidėjimas..

Ląstelių lygiu amiodaronas dėl struktūrinių panašumų su T3 veikia kaip skydliaukės hormonų antagonistas. Aktyviausi amiodarono DEA metabolitai yra konkurencinis T3 prisijungimo prie alfa-1-T3 receptorių inhibitorius ir kaip nekonkurencinis beta-1-T3 receptorių inhibitorius. Yra žinoma, kad alfa-1-T3 receptoriai daugiausia yra širdies ir griaučių raumenyse, beta-1-T3 receptoriai kepenyse, inkstuose ir smegenyse. Mažėjantis T3 kiekis kardiomiocituose turi ryškų antiaritminį poveikį dėl jonų kanalų ir kitų funkcinių baltymų genų ekspresijos pokyčių [7, 15, 16].

Ilgalaikis amiodarono vartojimas lemia reikšmingą beta adrenerginių receptorių tankio sumažėjimą ir širdies ritmo sumažėjimą. Tuo pačiu metu alfa-adrenerginių receptorių tankis ir T3 kiekis serume nesikeičia.

Amiodaronas taip pat turi tiesioginį poveikį jonų kanalams - jis slopina Na-K-ATPazę. Vaistas blokuoja keletą jonų srovių ant kardiomiocitų membranos, ypač K jonų išsiskyrimą repoliarizacijos fazėse, taip pat Na ir Ca jonų įėjimą [15, 16]..

Be minėtų padarinių, amiodaronas ir DEA turi citotoksinį poveikį skydliaukės liaukai. Tai liudija normalus skydliaukės audinių architektonikos pažeidimas, nekrozė ir apoptozė, inkliuzai, lipofuscino nusėdimas ir endoplazminio retikulumo išsiplėtimas [17]..

Sumažėjęs antioksidantų sistemų aktyvumas, kurį gali sukelti genų mutacijos, sukelia padidėjusį oksidacinį stresą, ląstelių nekrozę / apoptozę ir didžiulę intersticinę uždegiminę reakciją. Jodo sukeltas citotoksiškumas laikomas vienu iš 2 tipo AIT išsivystymo mechanizmų. Asmenims, turintiems genetinę polinkį susirgti autoimuninėmis ligomis, tokiomis kaip Hašimoto tiroiditas, Graveso liga, oksidacinis stresas prisideda prie autoimuninio uždegimo pasireiškimo (1 tipo AIT)..

Skydliaukės funkcijos sutrikimas gydymo amiodaronu metu pastebimas 15–20% pacientų. Nustatyta, kad pusei pacientų, kuriems išsivystė amiodarono sukeltos skydliaukės patologijos, iš pradžių pasireiškė subklinikinė tirotoksikozė arba hipotireozė, kurie yra sutrikimų prognozė [18]. Todėl, jei pacientui diagnozuota subklinikinė tirotoksikozė dėl difuzinio toksinio goiterio ar toksinio mazginio / daugiamodulinio goiterio, prieš pradedant antiaritminį gydymą (amiodarono skyrimas), rekomenduojamas radikalus gydymas (radioaktyvaus jodo terapija (RTI) arba chirurginė intervencija)..

Klasifikacija ir diagnostika

Tirotoksikozė su amiodaronu dažniausiai nustatoma pacientams, gyvenantiems regionuose, kuriuose trūksta jodo, o hipotireozė - jodo turinčiuose pacientuose. Tyrimų, atliktų teritorijose, kuriose vidutiniškai mažai vartojama (Vakarų Toskana, Italija) ir normaliai jodo vartojama (Masačusetsas, JAV), AIT paplitimas buvo atitinkamai apie 10 ir 2%, o amiodarono sukeltos hipotirozės (AIG) - atitinkamai 5 ir 22%. Tuo pačiu metu ištyrus pacientus Nyderlanduose tose vietose, kuriose buvo suvartojama pakankamai jodo, paaiškėjo, kad tirotoksikozės, kuri išsivystė vartojant amiodaroną, paplitimas buvo du kartus didesnis nei hipotirozės. Remiantis statistika, AIH randama 6% pacientų, AIT - 0,003–15,0% [19].

Tirotoksikozė gali išsivystyti pirmaisiais gydymo mėnesiais, po kelerių metų gydymo, taip pat keletą mėnesių po jo nutraukimo. Nuo amjodarono vartojimo pradžios iki tirotoksikozės vystymosi gali praeiti treji metai.

Atsižvelgiant į patogenezės mechanizmą, jie išskiriami [20, 21]:

  • 1 tipo AIT - dažnai išsivysto asmenims, sergantiems pradine skydliaukės patologija, įskaitant mazginį strigimą, funkcinę autonomiją ar subklinikinę difuzinio toksinio goiterio versiją. Iš vaisto išsiskiriantis jodas padidina skydliaukės hormonų sintezę liaukos autonomijos zonose arba sužadina esamą autoimuninį procesą;
  • 2 tipo AIT - dažniausiai išsivysto pacientams, neturintiems ankstesnės ar gretutinės skydliaukės ligos. Patologiją sukelia destruktyvūs procesai skydliaukėje, atsirandantys dėl amiodarono, taip pat jodo (narkotinio tiroidito formos) ir anksčiau sintezuotų hormonų išsiskyrimo į sisteminę kraujotaką [22];
  • mišraus tipo tirotoksikozė (1 ir 2 tipų AIT derinys) - paprastai ji diagnozuojama retrospektyviai, tiriant pooperacinį skydliaukės audinio medžiagą arba remiantis ligos klinika (tirotoksikozės sunkumas, tirostatinės arba prednizolono vartojimo nepakankamumas)..

Dėl antiadrenerginio amiodarono aktyvumo ir jo blokuojančio poveikio T4 pavertimui T3 klasikiniai tirotoksikozės simptomai - strėlė, prakaitavimas, rankos drebulys, svorio metimas - gali būti silpni arba jų gali nebūti..

Rimtas pavojus yra skydliaukės hormonų pertekliaus poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai: ankstesnių aritmijų eigos pablogėjimas, dažnesni krūtinės anginos priepuoliai, širdies nepakankamumo požymių atsiradimas ar sustiprėjimas [22]. Padidėjęs kardiomiocitų jautrumas adrenerginei stimuliacijai tirotoksikozės metu gali padidinti skilvelių aritmijų dažnį, ypač pacientams, kuriems anksčiau buvo širdies patologija. Skydliaukės hormonai tiesiogiai veikia prieširdžių miocitų elektrofiziologines savybes, o per didelis jų kiekis prisideda prie prieširdžių virpėjimo išsivystymo [23]. Su nediagnozuota ir ilgai egzistuojančia tirotoksikoze gali išsiplėsti kardiomiopatijos sindromas, pasireiškiantis širdies siurbimo funkcijos sumažėjimu ir širdies nepakankamumu [24]..

Aritmijos eigos pablogėjimas pacientams, vartojantiems amiodaroną, yra skydliaukės funkcinės būklės įvertinimo indikacija..

Tirotoksikozės diagnozė grindžiama TSH lygio nustatymu serume, naudojant trečiosios kartos radioimunometrinę analizę. TSH lygis, viršijantis apatinę normos ribą, rodo tirotoksikozės vystymąsi. Esant akivaizdžiai tirotoksikozei, sumažėjus TSH, padidėja laisvojo T4 lygis, normalus ar padidėjęs laisvojo T3 kiekis. Subklinikiniame disfunkcijos variante laisvųjų T4 ir T3 lygis išlieka normalus. Laisvojo T3 tyrimas atliekamas, jei laisvojo T4 lygis neviršija normaliųjų verčių.

Norint pasirinkti tinkamą pacientų valdymo taktiką, svarbu atskirti dvi AIT formas (2 lentelė) [25]. 1 tipo AIT, be TG, TSH lygio pokyčių ir padidėjusio skydliaukės antikūnų titro nustatymo (jei pasireiškia difuzinis toksiškas gūžys), būdingas normalus arba padidėjęs radioaktyviojo jodo sunaudojimas. Ultragarsinis tyrimas (ultragarsas) atliekant doplerografiją atskleidžia gretutinės patologijos požymius: mazginis goiteris ar autoimuninė skydliaukės liga, kai normali arba padidėjusi kraujotaka..

2 tipo AIT paprastai išsivysto nepažeistos skydliaukės fone. Skiriamasis šių formų bruožas yra tirotoksikozės sunkumas, įskaitant skausmo formų, kliniškai panašių į poūmį tiroiditą, išsivystymą. Atliekant tyrimą su radioaktyviu jodu pastebimas vaisto kaupimosi liaukoje sumažėjimas. Skydliaukės biopsijoje, gautoje atlikus smulkios adatos biopsiją ar po operacijos, randamas didelis kiekis koloido, makrofagų infiltracijos ir tirocitų sunaikinimo. Dažnai skydliaukėje nėra arba sumažėja kraujotaka, kurią lemia ultragarsinis elgesys atliekant doplerografiją, atliekant laboratorinius tyrimus - antikūnai prieš skydliaukės peroksidazę, TG, antikūnai prieš TSH receptorius nėra aptinkami..

Gydymas priklauso nuo AIT tipo ir reikalauja individualaus požiūrio (pav.) [26].

Atsižvelgiant į tai, kad amiodaronas yra skiriamas esant sunkioms, gyvybei pavojingoms širdies aritmijoms, sprendimą tęsti vaisto vartojimą ar nutraukti gydymą priima kardiologas.

Endokrinologo užduotis yra ištaisyti atskleistus skydliaukės sutrikimus, kad būtų išlaikytas antiaritminis vaisto poveikis.

Tirotoksikozės gydymui mūsų šalyje naudojami tionamidai, gliukokortikosteroidai, PJT, chirurginė intervencija, užsienyje - taip pat jodo tiekimo į skydliaukę blokatoriai - kalio perchloratas..

1 tipo AIT atveju pasirinkimas yra thionamidai. Dėl didelio vidinio skydliaukės jodo kiekio skydliaukės hormonų sintezei slopinti paprastai rekomenduojamos didelės tirostatikų dozės (40–80 mg karbimazolo arba Metizol per parą). Pacientams, kurie dėl sveikatos priežasčių ir toliau vartoja amiodaroną, dažniausiai reikalingas ilgalaikis gydymas didelėmis tionamidų dozėmis. Kai kurie autoriai nori tęsti gydymą palaikomosiomis tirostatiniais vaistais per visą gydymo amiodaronu laikotarpį, kad visiškai ar iš dalies blokuotų TG sintezę [27]..

2 tipo AIT yra savaiminė liga, tai yra, praėjus keliems mėnesiams po šio vaisto vartojimo nutraukimo, skydliaukės funkcija atsistato ir pažeidimas gali išsispręsti savaime. 17% pacientų išsivysto hipotireozė, įskaitant laikiną, kurią reikia dinamiškai stebėti. 2 tipo AIT, kurį sukelia skydliaukės sunaikinimas, gydymui skiriami gliukokortikosteroidai, ypač 30–60 mg prednizono per parą, palaipsniui mažinant dozę ir nutraukiant vaisto vartojimą, normalizavus laisvojo T4 kiekį. Gydymo kursas gali trukti iki trijų mėnesių, gliukokortikosteroidų atšaukimas ankstesne data gali sukelti tirotoksikozės atkrytį [28, 29]. Atkakliau vykstanti eiga gali rodyti mišraus tipo tirotoksikozę [28]..

Esant sunkiai tirotoksikozei (paprastai derinant dvi formas), naudojamas tionamido ir gliukokortikosteroido derinys (tiamazolas 40–80 mg per parą ir prednizonas 40–60 mg per parą) [28]. Greitas paskirtos terapijos poveikis gali būti laikomas naikinančiu procesu, ateityje panaikins tiamazolo vartojimą. Jei klinikinis poveikis vystosi lėtai, tada vyrauja 1 tipo AIT, todėl reikia tęsti gydymą tiamazoliu ir palaipsniui mažinti prednizolono dozę, kol jis bus visiškai panaikintas..

Jei konservatyvus AIT gydymas yra neveiksmingas, kai kuriems pacientams gali prireikti operacijos - visos tiroidektomijos [30]. Gydant gyvybei pavojingas aritmijas, eutireozė gali būti greitai atgauta atlikus plazmaferezę ir tiroidektomiją [31]. Keletas autorių, kaip alternatyvų radikalų AIT gydymo metodą pacientams, sergantiems sunkia širdies patologija ir kuriems dėl sveikatos priežasčių reikia tęsti amiodarono vartojimą, rekomenduoja radioaktyvųjį jodo terapiją [32]..

Jei amiodaronas yra skiriamas pirminiam ar antriniam mirtinų skilvelių širdies aritmijų profilaktikai arba jo atšaukti neįmanoma dėl kitų priežasčių (bet kokių aritmijų formų, atsirandančių su sunkiais klinikiniais simptomais ir neišsprendžiančių kitokio antiaritminio gydymo), tirotoksikozė kompensuojama atsižvelgiant į tolesnį amiodarono skyrimą..

Svarbu atsiminti, kad prieš pradedant gydymą amiodaronu, būtina nuodugniai ištirti skydliaukės funkciją. Ateityje vartojant vaistą tai atliekama bent kartą per šešis mėnesius ir pablogėjus aritmijos eigai. Subklinikinei ar akivaizdinei tirotoksikozei, atsirandančiai dėl savarankiškai funkcionuojančių skydliaukės adenomų ar difuzinio toksinio stručio, prieš pradedant amiodaroną, reikia atlikti profilaktinį RTT arba strumektomiją..

Naujausi tyrimai leido optimizuoti pacientų, sergančių tirotoksikoze, kuris išsivystė vartojant amiodaroną, gydymą. Norint pasirinkti gydymo taktiką, labai svarbu nustatyti AIT tipą. Esant 1 tipo AIT, tirostatikai yra veiksmingi, 2 tipo AIT - gliukokortikosteroidai. Mišrioms ligos formoms reikalingas kombinuotas gydymas šiais vaistais. Jei farmakoterapija neįmanoma, reikia apsvarstyti chirurginį gydymą ar RHT. Klausimas dėl gydymo amiodaronu nutraukimo ar tęsimo turėtų būti sprendžiamas individualiai, dalyvaujant kardiologui ir endokrinologui..

Iš kur atsiranda hipertiroidizmas ar skydliaukės per didelis aktyvumas?

Hipertiroidizmas, dar žinomas kaip hiperaktyvi skydliaukė, susijęs su skydliaukės hormonų - tiroksino ir trijodtironino - perprodukcija. Yra keletas galimų hipertiroidizmo priežasčių, įskaitant Graveso ligą, skydliaukės mazgelius, tiroiditą, jodo papildus, amiodaroną ir vėžį..

Graveso liga

Dažniausia hipertiroidizmo priežastis yra autoimuninė liga, vadinama Graves'o liga. Tai sudaro daugiau kaip 7 iš 10 atvejų. Žmonių, sergančių Graves liga, imuninė sistema gamina keistą antikūną, vadinamą skydliaukę stimuliuojančiu imunoglobulinu (TSI), kuris nukreiptas į skydliaukę. Dėl jo skydliaukė reaguoja padidindama savo pajėgumą ir dydį, kad pagamintų daugiau skydliaukės hormonų nei įprasta.

Toksiškos adenomos arba toksiškas mazginis goiteris

Skylių skilveliuose esančių gabalėlių ar mazgelių augimas taip pat gali paveikti skydliaukės hormonų gamybą, o kai kuriais atvejais gali sukelti hipertiroidizmą. Kai kurie iš jų yra žinomi kaip toksiški mazgeliai arba adenomos, kai yra aiškūs hipertiroidizmo simptomai ir požymiai, turintys vieną hiperfunkcinį mazgą. Galima pastebėti, kad tai sudaro tik apie 5% atvejų. Kiti gali apimti toksišką piktybinį daugiamodulinį goiterį (sudėtingesnę, nes virsta toksiško goiterio forma), iki penktadalio atvejų.

Tiroiditas

Tiroiditas yra sveikatos būklė, susijusi su per dideliu hormonų sekrecija iš skydliaukės. Daugeliu atvejų dėl infekcijos ar pažeidimo imuninėje sistemoje, nukreiptoje į skydliaukės ląsteles, išsiskiria didelis kiekis paruoštų ir sukauptų skydliaukės hormonų. Dėl to gali padidėti skydliaukės hormonų kiekis kraujyje ir dėl to hipertiroidizmas. Tai yra dažna priežastis moterims po nėštumo..

Jodo papildai

Jodas yra svarbus tiroksino ir trijodtironino gamyboje skydliaukėje. Paprastai jis gaunamas iš maisto šaltinių, tačiau reikšmingas jodo vartojimo padidėjimas, kaip ir papildų atveju, gali paveikti skydliaukės hormonų gamybą ir sukelti hipertiroidizmą..

Papildomas hipertiroidizmas dažniausiai pasireiškia žmonėms, kuriems jau yra hipertiroidizmo rizika dėl sveikatos būklės, pavyzdžiui, skydliaukės mazgelių. Jis taip pat kartais vadinamas jodo sukeltu hipertiroidizmu arba Darbų reiškiniu..

Amiodaronas

Amiodaronas yra antiaritminis vaistas, paprastai naudojamas prieširdžių virpėjimui gydyti. Kadangi jo sudėtyje yra jodo, jis gali sukelti hipertiroidizmą, ypač žmonėms, kuriems jau yra šios ligos rizika, pavyzdžiui, tiems, kurie turi skydliaukės mazgelius. Šio tipo hipertiroidizmą sunkiau gydyti nei kitas ligos rūšis..

Vėžiai

Folikulinis skydliaukės vėžys, dar žinomas kaip veikiantis vėžys, retais atvejais gali sukelti hipertiroidizmą. Šio tipo onkologija prasideda skydliaukės folikuluose, o vėžio ląstelės kartais gali gaminti skydliaukės hormonus, tiroksiną ir trijodtironiną. Tai veda prie hipertiroidizmo..

Taip pat skaitykite:

Įdėkite „Pravda.Ru“ į savo informacijos srautą, jei norite gauti operatyvinių komentarų ir naujienų:

Pridėkite „Pravda.Ru“ prie savo šaltinių „Yandex.News“ arba „News.Google“

Mums taip pat bus malonu matyti jus mūsų bendruomenėse „VKontakte“, „Facebook“, „Twitter“, „Odnoklassniki“.

Pacientų, sergančių su amiodaronu susijusių skydliaukės funkcijos sutrikimų, gydymas. Europos skydliaukės asociacijos naujienos 2018.

* Poveikio faktorius 2018 metams pagal RSCI

Žurnalas yra įtrauktas į Aukštesniųjų atestacijos komisijos recenzuojamų mokslo leidinių sąrašą.

Skaitykite naujame numeryje

Gydymas amiodaronu susijęs su skydliaukės disfunkcijos (skydliaukės) vystymusi ir laboratorinių jos funkcijų parametrų pokyčiais. Išskiriami amjodarono sukelta hipotireozė (AIG) ir amiodarono sukelta tirotoksikozė (AIT). Taip pat yra mišrių / nediferencijuotų formų. Nors AIH gali išsivystyti pacientams, kuriems yra normali skydliaukė ir kuriems nėra autoimuninės reakcijos, dažniausiai jis išsivysto pacientams, sergantiems latentu lėtiniu autoimuniniu tiroiditu, vyraujančiam moterims, taip pat jodo prisotintoms vietoms..
Visiems pacientams, gydytiems amiodaronu, atliekant analizę buvo pastebėtas ankstyvas (3 mėnesių) serumo skydliaukės hormonų lygio pokyčiai. Didelis jodo kiekis amiodarone padidina neorganinio jodo koncentraciją kraujo plazmoje ir jodo išsiskyrimą su šlapimu. Dėl Vilko-Čaikovo efekto skydliaukė prisitaiko prie jodo perkrovos slopindama jodo organizavimą ir mažindama skydliaukės hormonų lygį. Pastarasis poveikis yra pagrindinė priežastis, dėl kurios padidėja skydliaukę stimuliuojančio hormono koncentracija serume.
Nors AIG yra lengvai gydomas, AIT yra diagnostinė ir terapinė komplikacija. Dauguma pacientų, sergančių AIT 2 (destruktyvus tiroiditas), sėkmingai gydomi gliukokortikosteroidais (HA), jiems gali nereikėti atšaukti amiodarono. AIT 1 (mišrių / nediferencijuotų formų) gydymas yra daug sunkesnis uždavinys dėl jodo prisotintos liaukos atsparumo antitiroidiniams vaistams. Atsižvelgiant į diagnostinio diferenciacijos tarp AIT 1 ir mišrių / nediferencijuotų formų sudėtingumą, dažnai naudojamas kombinuotas gydymas..

Raktažodžiai: skydliaukės funkcijos sutrikimas, jodas, amiodarono sukeltas hipotirozė, amiodarono sukeltas tirotoksikozė, tiroidektomija, amiodaronas.

Dėl citatos: Demidova T.Yu., Kishkovich J. S., Ladygina D.O. Pacientų, sergančių su amiodaronu susijusių skydliaukės funkcijos sutrikimų, gydymas. Europos skydliaukės asociacijos naujienos 2018. Krūties vėžys. 2018 m.; 11 (II): 101–104.

Paciento gydymas esant su amiodaronu susijusiai skydliaukės disfunkcijai. Europos skydliaukės asociacijos 2018 naujienos
T.Yu. Demidova, J.S. Kiškovičius, D.O. Ladigina

Pirogovo Rusijos nacionalinis medicinos medicinos universitetas, Maskva

Gydymas amiodaronu susijęs su skydliaukės funkcijos sutrikimu ir jo funkcijų laboratorinių parametrų pokyčiais. Yra amiodarono sukelta hipotireozė (AIH) ir amiodarono sukelta tirotoksikozė (AIT). Taip pat yra mišrių / nediferencijuotų formų. Nors AIH gali išsivystyti pacientams, kurių skydliaukė normali ir kuriems nėra autoimuninės reakcijos, dažniausiai ji išsivysto pacientams, sergantiems latentu lėtiniu autoimuniniu tiroiditu, vyrauja moterims, taip pat jodo prisotintoms vietoms..
Visiems pacientams, gydytiems amiodaronu, atlikus ankstyvą (3 mėnesių) skydliaukės hormonų koncentracijos serume pokyčius. Didelis jodo kiekis amiodarone padidina neorganinį jodo kiekį kraujo plazmoje ir jodo išsiskyrimą su šlapimu. Dėl Wolff-Chaikoff efekto skydliaukė prisitaiko prie jodo perkrovos slopindama jodo organizmą ir mažindama skydliaukės hormonų kiekį. Pastarasis poveikis yra pagrindinė tirotropinio hormono koncentracijos serume padidėjimo priežastis.
Nors AIH yra lengvai gydomas, AIT yra diagnostinis ir terapinis sunkumas. Dauguma pacientų, sergančių AIT 2 (destruktyvus tiroiditas), sėkmingai gydomi gliukokortikosteroidais, ir jiems gali nereikėti atšaukti amiodarono. AIT 1 (mišrių / nediferencijuotų formų) gydymas yra daug sunkesnė užduotis dėl jodo prisotintos liaukos atsparumo antitiroidiniams vaistams. Atsižvelgiant į sunkumus diagnozuojant diferenciaciją tarp AIT 1 ir mišrių / nediferencijuotų formų, dažnai naudojamas kombinuotas gydymas..

Raktažodžiai: skydliaukės funkcijos sutrikimas, jodas, amiodarono sukeltas hipotiroidizmas, amiodarono sukelta tirotoksikozė, tiroidektomija, amiodaronas.
Dėl citatos: Demidova T.Yu., Kiškovičiusich S.S., Ladigina D.O. Paciento gydymas esant su amiodaronu susijusiai skydliaukės disfunkcijai. Europos skydliaukės asociacijos 2018 naujienos // RMJ. 2018. Nr. 11 (II). 101-104 psl.

Straipsnyje pateikiamos Europos skydliaukės asociacijos naujienos 2018 m. Išryškinami pacientų, sergančių amiodaronu susijusios skydliaukės funkcijos sutrikimai (hipotirozė, tirotoksikozė), gydymo ypatumai..

Įvadas

Skydliaukės pokyčių patogenezė gydant amiodaroną ir jo disfunkcijos gydymo taktika

Kaip amiodaronas veikia skydliaukės funkcijos testus pacientams, sergantiems eutiroze?

Daugumai pacientų, pradėjusių vartoti amiodaroną (paprastai 200 mg per parą), yra eutireozė, net jei vartojamos didelės dozės (400 mg per parą) [6]. Tačiau visiems pacientams, gydytiems amiodaronu, atlikus analizę pastebėtas ankstyvas (3 mėnesių) skydliaukės hormonų koncentracijos serume pokyčiai. Didelis jodo kiekis amiodarone padidina neorganinio jodo koncentraciją kraujo plazmoje 40 kartų, jodo išsiskyrimas su šlapimu iki 15 tūkstančių mikrogramų per 24 valandas.Dėl Wolf-Tchaikov efekto skydliaukė prisitaiko prie jodo perkrovos slopindama jodo organizavimą ir mažindama hormonų kiekį. SHCHZH. Pastarasis poveikis yra pagrindinė priežastis, dėl kurios padidėja skydliaukę stimuliuojančio hormono (TSH) koncentracija serume. Trumpalaikis gydymas amiodaronu (400 mg per parą 3 savaites) sumažina tiroksino susidarymą (T4) ir metabolizmo greitį T4 [6]. Amiodaronas taip pat slopina tarpląstelinio T4 perkėlimą ir 2 tipo jodtironino deiodinazės aktyvumą hipofizėje, po to sumažėja tarpląstelinio trijodtironino (T3) ir skydliaukės hormonų prisijungimas prie susijusių receptorių hipofizėje [7]. Tačiau šis hipofizio poveikis pasireiškia ir lėtinėmis stadijomis, kai gydoma amiodaronu, ir greičiausiai mažiau svarbūs TSH lygio pokyčiams nei Vilko-Čaikovo efektas. Vėliau Wolfo-Čaikovo efektas praeina [8], o T koncentracija serume normalizuojasi4 ir TTG. Šioje fazėje T lygiai4, nemokamai T4 (svT4) ir transformavo T3 (PT3) padidėja, o bendrasis T lygis serume3 ir laisvasis T3 (svT3) sumažėja dėl kepenų jodidotironino deiodinazės 1 tipo aktyvumo slopinimo [9, 10].
PT3 koncentracijos serume padidėjimas paprastai yra daug didesnis nei T koncentracijos sumažėjimas3 serume [11]. Aukščiau išvardyti T serumo pokyčiai4, T3 ir penktadienis3 pastebėtas anksti gydant amiodaronu ir išliko ilgalaikis. Po 3 mėnesių terapijos metu buvo pasiekta pusiausvyros būsena, kai serumo TSH lygis grįžo į pradinę vertę [12]. Serumo TSH normalizavimas greičiausiai susijęs su padidėjusia T produkcijos norma4 ir metabolizmo greičio sumažėjimas [6, 13]. Gamybos normos pokyčiai4 ir metabolizmo greitis slopina T blokadą3, taigi padidėja T serumas3 esant žemam normaliam diapazonui [13]. Sukaupus bendrą amiodarono dozę, bendras T lygis serume4, svT4 ir penktadienis3 išlieka viršutinėje normos riboje arba šiek tiek padidėjo, tuo tarpu T3 (biochemiškai aktyvaus hormono) koncentracija serume yra apatinė riba. Šis biocheminis pacientų, gydomų amiodaronu, apibūdinimas laikomas eutireoidiniu..
Ar visi pacientai, sergantys AIH, turėtų būti gydomi? Šiems pacientams amiodarono vartojimą reikia nutraukti?
AIH paplitimas pacientams, gydytiems amiodaronu, gali siekti 26% (subklinikinė hipotireozė) ir 5% (akivaizdus hipotireozė) [14]. Nors AIH gali išsivystyti pacientams, sergantiems normalia skydliaukės veikla ir neturintiems autoimuninės reakcijos, dažniausiai jis išsivysto pacientams, sergantiems latentu lėtiniu autoimuniniu tiroiditu, vyrauja moterims, taip pat jodo prisotintoms vietoms [2, 15, 16]. Kliniškai AIH simptomai nesiskiria nuo kitos etiologijos hipotireozės simptomų, tačiau verta paminėti, kad sunkus hipotiroidizmas gali padidinti skilvelių jautrumą gyvybei pavojingoms aritmijoms [17]..


AIG nereikia amiodarono nutraukimo. Gydymas levotiroksino natrio druska (LN) rekomenduojamas visais akivaizdžios hipotiroidizmo atvejais, o to galima išvengti subklinikinės formos, ypač senyvo amžiaus žmonėms, tačiau norint įvertinti galimą hipotiroidizmo progresavimą, dažnai reikia įvertinti skydliaukės būklę (1 pav.)..

Kiek AIT rūšių galima atskirti ir kokie yra diagnostikos kriterijai?

1 tipo AIT yra jodo sukelta hipertiroidizmo forma, kurią sukelia per didelis, nekontroliuojamas savarankiškai funkcionuojančio skydliaukės skydliaukės hormonų sintezė, reaguojant į jodo apkrovą, kuri dažniausiai išsivysto esant iš pradžių skydliaukės mazgų ar latentinei Graveso ligai [1, 2, 18]. 2 tipo AIT -
tai yra destruktyvus tiroiditas, kuris vystosi esant normaliai skydliaukės liaukai [1, 2, 18]. Mišri / nediferencijuota forma taip pat nustatoma, kai pacientas turi abu tipus. 2 tipo AIT vyrauja jodo trūkumo vietose [1, 2, 18], ir tai yra labiausiai paplitusi AIT forma [19]. AIT diagnozė paprastai apima padidėjusį CBT kiekį serume.4 ir svt3 ir sumažėjęs TSH lygis serume [20]. Antitiroidiniai antikūnai, taip pat antitiroidinės skydliaukės peroksidazės antikūnai, paprastai yra teigiami AIT 1 ir neigiami AIT 2 [1], nors jų buvimas nėra būtinas norint nustatyti AIT 1 diagnozę [21]..
Ultragarso pagalba galite greitai įvertinti skydliaukės tūrį, mazgines formacijas, parenchimines echogenines struktūras ir vaskuliarizaciją. Apskritai, dauguma duomenų rodo, kad standartinis skydliaukės ultragarsas turi žemą diagnostinę vertę. Ultragarsas, turintis Doplerio efektą, yra neinvazinis skydliaukės vaskuliarizacijos įvertinimas realiu laiku [18], yra gera pagalba diagnozuojant destruktyviąją AIT 2 formą (hipervaskuliarizacijos nebuvimas kartu su dideliu skydliaukės hormonų kiekiu (1 lentelė) [22]..

Ar AIT visada yra kritinė padėtis??

Ar gali būti tęsiamas gydymas amiodaronu AIT atvejais?

Kokia yra AIT 1 gydymo strategija?

Kokia yra AIT 2 taktika??

Kokia yra mišrių / nediferencijuotų AIT formų taktika?

Skirtumas tarp AIT 1, AIT 2 ir mišrių / nediferencijuotų formų gali būti svarbus nustatant tolesnę gydymo taktiką [1, 34].
Mišri / nediferencijuoti AIT (net jei jie nėra visiškai apibūdinami) randami klinikinėje praktikoje ir yra sąlygoti tiek AIT 1 (jodo sukeltas hipertiroidizmas), tiek AIT 2 (destruktyvus tiroiditas) patogenezinių mechanizmų [1, 34]. Labai mažai tikėtina, kad pacientai, kuriems yra AIT ir morfologiškai normalūs skydliaukė, kuriems nėra kraujagyslių išsivystymo, neigiamų antikūnų prieš anti-TSH, turi mišrias / nediferencijuotas AIT formas. Šiems pacientams, atlikus fizinį patikrinimą, išmatuoti antikūnų jautrumas anti-TSH receptoriams leidžia diagnozuoti AIT 2 ir gydyti hepatitą B [35]. Atskirti AIT 1 nuo mišrių / nediferencijuotų AIT formų yra sunkiau, paprastai tai yra atskirties diagnozė (esant mazginiam goiteriui). Terapinis požiūris šioje situacijoje yra neaiškus. Jei neįmanoma nustatyti tikslios diagnozės, galima pasiūlyti 2 galimus metodus. Pirmiausia, jie pradedami gydyti tionamidais (± natrio perchloratas), kaip ir AIT 1, nesant biocheminio pagerėjimo per palyginti trumpą laiką (pateisinama 4–6 savaites), pridedama HA su prielaida, kad esant esamai patologijai vyksta destruktyvus komponentas. Alternatyvus metodas yra kombinuotas gydymas (tionamidai ir HA) nuo pat pradžių [36]. Tiroidektomija pateisinama, kai silpnas atsakas į kombinuotą gydymą (2 pav.).

Ar galima atnaujinti amjodarono vartojimą (jei reikia) pacientams, kuriems anksčiau buvo AIT?

Išvada

Tik registruotiems vartotojams

Amiodarono sukeltos skydliaukės ligos

Amiodarono sukeltos skydliaukės ligos (AmIT, AIT) yra skydliaukės patologijų grupė, kurią sukelia ilgas antiaritminio vaisto amiodarono vartojimas. Kursas dažnai būna besimptomis, kartais išsivysto silpni ir vidutiniai hipertiroidizmo (dirglumo, karščio pojūčio, tachikardijos, drebulio) ar hipotireozės (vėsumas, silpnumas, mieguistumas, nuovargis) požymiai. Diagnozė apima tiroksino, trijodtironino ir skydliaukę stimuliuojančio hormono kraujo tyrimus, scintigrafiją ir ultragarsą su skydliaukės doplerografija. Esant hipotireozei, skiriama pakaitinė hormonų terapija, tirotoksikozei - tirostatikai ar gliukokortikoidai..

TLK-10

Bendra informacija

Amiodaronas reiškia antiaritminius vaistus, plačiai naudojamas kardiologinėje praktikoje gydant sunkias aritmijas, prieširdžių ir skilvelių ekstrasistolijas, WPW sindromą, aritmijas vainikinių kraujagyslių srityje ir širdies nepakankamumą. Tarp šalutinių vaistų poveikių paminėtini hiper- ir hipotirozė ar amiodarono sukeltos tiropatijos. Šios grupės sutrikimų sinonimai yra amiodarono sukeltas tiroiditas, kordarono sukelta skydliaukėspatija. Patologija paplitusi tarp pacientų, vartojančių vaistą, yra apie 30 proc. Hipertiroidizmas dažniau registruojamas jodo trūkumo regionuose, kur jo dažnis siekia 12%. Hipotireozės epidemiologija didesnė tose vietose, kuriose vartojama vidutiniškai jodo, nuo 6 iki 13 proc..

AIT priežastys

Amiodaronas yra 39% jodo, yra benzofurano darinys, savo molekuline struktūra panašus į hormono tiroksino. Gydant šiuo vaistu, organizmas kasdien gauna nuo 7 iki 21 g jodo, kai vidutiniškai reikia 200 mcg per dieną. Ilgalaikis amiodarono vartojimas prisideda prie skydliaukės hormonų ir tirotropino mainų sutrikimo, pasireiškiančio hipo- ar hipertiroidizmu. Būdingas šio vaisto bruožas yra gebėjimas kauptis kepenyse ir riebaliniame audinyje. Kūno pusinės eliminacijos laikas yra vidutiniškai 53–55 dienos, todėl amiodarono sukeltos skydliaukės ligos gali išsivystyti praėjus 1–2 mėnesiams po gydymo kurso pabaigos. Riziką kelia moterys nuo 35–40 metų, senyvo amžiaus žmonės, taip pat žmonės su skydliaukės funkcijos sutrikimais.

Patogenezė

Veikiant amiodaronui, keičiasi joduotų hormonų metabolizmas, jų lygį reguliuoja hipofizė per TSH. Vaistas sutrikdo tiroksino konversiją į trijodtironiną tirotropocituose, slopindamas fermentą deiodinase-II. Fermentas dezodoruoja vidinį tiroksino žiedą, užtikrina jo pavertimą trijodtironinu, reguliuoja metaboliškai inertinės T3 frakcijos lygį ir palaiko šio hormono koncentraciją nervų audinyje. Amiodaronas sumažina hipofizės jautrumą jodo turinčių hormonų poveikiui. Dėl šios priežasties daugumai pacientų gydymo pradžioje nustatomas nedidelis tirotropino padidėjimas vartojant normalų tiroksino ir trijodtironino kiekį - eutireoidinė hipertirotropinemija..

Atsižvelgiant į patogenezę, išskiriami trys amiodarono sukeltų skydliaukės patologijų tipai. Esant amiodarono sukeltai I tipo tirotoksikozei, hormoniniai pokyčiai yra susiję su per dideliu jodo vartojimu. Liga dažnai pasireiškia atsižvelgiant į polinkį į daugiamodulinį goiterį ir skydliaukės funkcinę autonomiją. Kordarono sukelta II tipo tiropatija yra labiau paplitusi dėl toksiško vaisto poveikio tirokitams. Išsivysto specifinė tiroidito forma su destruktyvia tirotoksikoze. Trečioji skydliaukėspatijos galimybė yra hipotirozė. Tai diagnozuojama asmenų, kurių kraujyje yra skydliaukės peroksidazės antikūnų, todėl, atsižvelgiant į patogenezinį mechanizmą, manoma, kad autoimuninis tiroiditas gali sukelti jodo perteklių.

AIT simptomai

Yra trys skydliaukės patologijų, kurias išprovokavo vartojant amiodaroną, klinikinis vaizdas. Esant sukeltai hipotirozei, ryškių simptomų nėra. Dauguma pacientų nepastebi jokių sveikatos pokyčių. Kai kurie žmonės praneša apie dienos mieguistumą ir silpnumą, greitą nuovargio padidėjimą įprasto darbo metu ir periodišką vėsumą. Objektyviai vertinant, kūno temperatūros sumažėjimas, arterinė hipotenzija, sulėtėjęs pulsas, patinimas, mėnesinių pažeidimai.

AmIT 1 tipas pasireiškia išsivysčiusio hipertiroidizmo paveikslu. Pacientai tampa irzlūs, neramūs, nerimastingi, jiems sunku susikaupti ir atsiminti informaciją, jie atrodo užmaršūs, išsiblaškę. Susiformuoja tremoras, kūne atsiranda karščio bangos, sustiprėja prakaitavimas ir troškulys. Pacientai ištveria šilumą ir nuovargį, numeta svorio, prastai miega naktį. AmIT 2 tipo simptomai dažnai būna ištrinti, nes vartojant amiodaroną pašalinami širdies ir kraujagyslių funkcijos sutrikimo požymiai, būdingi tirotoksikozei. Dažnai klinikinį vaizdą atspindi tik raumenų silpnumas ir svorio kritimas..

Komplikacijos

Gydymo amiodaronu pasekmės paprastai yra grįžtamos, nutraukus vaisto vartojimą, skydliaukės funkcionalumas normalizuojasi. Nuolatines komplikacijas sukelia per didelis T3 ir T4 hormonų kiekis širdyje: pablogėja esamų aritmijų eiga, padažnėja krūtinės anginos priepuoliai, atsiranda ir pablogėja širdies nepakankamumas. Tirotoksikozė sukelia padidėjusį širdies raumens ląstelių jautrumą adrenalino, norepinefrino, dopamino poveikiui, todėl padidėja skilvelių aritmijų rizika. Jodo turintys hormonai turi tiesioginį poveikį kardiomiocitams, pakeisdami jų elektrofiziologines savybes ir išprovokuodami prieširdžių virpėjimą. Pailginus pirmojo tipo AmIT kursą, išsiplėtusi kardiomiopatija gali išsivystyti.

Diagnostika

Įtarus tiropatiją, pacientai, vartojantys amiodaroną, nukreipiami pasikonsultuoti su endokrinologu. Pradiniame apžiūros etape specialistas analizuoja anamnezę, nurodo antiaritminio vaisto trukmę, jo dozavimą ir skydliaukės patologijų buvimą. Pacientų skundų nėra arba jie atitinka hipo- ar hipertiroidizmo paveikslą. Įvairių skydliaukės ligų diagnozei ir diferenciacijai patvirtinti naudojami šie metodai:

  • Tiroscintigrafija. Tirotoksikoze sergantiems pacientams skiriamas jodo radioizotopų tyrimas (skydliaukės scintigrafija). AIT-1 normaliai ar sustiprina vaisto vartojimą, tuo tarpu AIT-2 rodo mažesnį jodo kaupimąsi liaukiniame audinyje..
  • Sonografija. Remiantis skydliaukės ultragarsu ir atliekant 1 tipo skydliaukės doplerografiją, diagnozuojami daugiamoduolės goiterio ar autoimuniniai liaukos pažeidimai, esant normaliai ar padidėjusiai kraujotakai. Pacientams, sergantiems 2 tipo skydliaukėspatija, kraujotaka dažnai būna sumažėjusi arba jos nenustatyta..
  • Kraujo tyrimas (hormonai ir antikūnai). Hipotiroidizmo metu T4 reikšmės labai sumažėja, o AT-TPO titras padidėja. AmIT 1 diagnozuojamas padidėjęs T3, T4, TSH lygis su išplėstu klinikiniu vaizdu. „AmIT-2“ bruožas yra reikšmingas T4 lygio padidėjimas (nuo 60 pmol / l), nedidelis laisvojo T3 padidėjimas kartu su lengvais simptomais ar besimptomio kurso fone..

AIT gydymas

Paciento valdymo taktiką kartu nustato kardiologas ir endokrinologas. Etiotropinė terapijos kryptis yra amiodarono panaikinimas, tačiau daugeliu atvejų tai neįmanoma, nes nutraukus vaistą provokuojama skilvelinė aritmija, yra susijusi su gyvybei pavojingų būklių atsiradimo rizika. Terapijos tikslas yra normalizuoti hormonų T4 ir T3 lygį. Metodų pasirinkimas priklauso nuo ligos formos:

  • Hipotiroidinis AmIT. Akivaizdus hipotiroidizmas ištaisomas pakaitine hormonų terapija. Pacientams yra išrašomi tiroksino preparatai. Gydymo trukmė kinta atsižvelgiant į liaukos kompensacines galimybes, autoimuninio komponento sunkumą, amiodarono atšaukimo galimybę.
  • AmITI. Tirostatiniai vaistai yra gydomi. Dėl perteklinio jodo vartojimo nurodomos didelės vaistų dozės, slopinančios hormonų gamybą..
  • „AmITII“. Naikinant skydliaukės procesus, naudojami gliukokortikosteroidai, pavyzdžiui, prednizolonas. Kurso trukmė - iki 3 mėnesių.
  • Mišrus amitas. Derinant dvi tirotoksikozės formas, pastebima sunki ligos eiga, kai reikia tuo pat metu vartoti tirostatikus ir gliukokortikoidus. Gydymo procese nustatomas vyraujantis skydliaukėspatijos tipas, vienas iš vaistų atšaukiamas.

Jei konservatyvus amiodarono išprovokuotas tirotoksikozės gydymas yra neveiksmingas, reikia imtis radikalių priemonių, kuriomis siekiama slopinti skydliaukės hormoninę funkciją. Atliekama visa tiroidektomija (chirurginis liaukos pašalinimas). Pacientams, kuriems yra sunkių širdies veiklos sutrikimų, kurie yra kontraindikacijos po operacijos, yra skiriamas radioaktyvusis jodas, dėl kurio miršta skydliaukės ląstelės..

Prognozė ir prevencija

Amiodarono sukeltas tiroiditas dažniausiai būna palankus, ypač jei yra galimybė nutraukti antiaritminį vaistą. Hipotireozę sėkmingai kompensuoja hormonų terapija, tirotoksikozę - tirostatikai, gliukokortikoidai. Norint išvengti šios būklės, pacientams, vartojantiems kordaroną, kartą per šešis mėnesius turėtų būti atliekamas kraujo tyrimas, siekiant nustatyti skydliaukę stimuliuojančio hormono - tiroksino ir trijodtironino - lygį. Laboratorinių tyrimų rezultatai leidžia endokrinologui įvertinti, kaip veikia skydliaukė, apskaičiuoti skydliaukės vystymosi riziką..

Hipotireozė, kurią sukelia vaistai ir kitos egzogeninės medžiagos (E03.2)

Versija: „MedElement Disease Guide“

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Amiodarono sukeltas hipotiroidizmas - skydliaukės funkcijos sumažėjimas (hipotireozė) vartojant amiodaroną.

Amiodaronas yra riebaluose tirpus benzofurano antiaritminis vaistas, turintis sudėtingą poveikį skydliaukės (skydliaukės) veiklai, įskaitant hormonų metabolizmą. Amiodaronas turi gana didelį jodo kiekį ir gali pabloginti skydliaukės disfunkciją jau esančios patologijos fone, taip pat sukelti destruktyvaus tiroidito vystymąsi.Tireoiditas - skydliaukės uždegimas
pacientams, kurių skydliaukė normali.
Bendras hiper- ir hipotiroidizmo dažnis pacientams, vartojantiems amiodaroną, yra 14–18%. Atsižvelgiant į ypač ilgą vaisto pusinės eliminacijos periodą, šios problemos gali kilti praėjus keliems mėnesiams po gydymo amiodaronu nutraukimo.

- Profesionalūs medicinos vadovai. Gydymo standartai

- Bendravimas su pacientais: klausimai, apžvalgos, susitikimai

Atsisiųskite programą „Android“

- Profesionalūs medicinos vadovai

- Bendravimas su pacientais: klausimai, apžvalgos, susitikimai

Atsisiųskite programą „Android“

klasifikacija

Etiologija ir patogenezė


Etiologija

Amiodarone yra didelis kiekis jodo (39% svorio); vienoje tabletėje (200 mg) vaisto yra 74 mg jodo, kurio metabolizmo metu per parą išsiskiria apie 7 mg jodo. Vartojant amiodaroną, kasdien į organizmą patenka 7–21 g jodo (fiziologinis jodo poreikis yra apie 200 mcg).
Dideliais kiekiais amiodarono kaupiasi riebaliniame audinyje ir kepenyse. Vaisto eliminacijos pusperiodis yra vidutiniškai 53 ar daugiau dienų, todėl amiodarono sukeltos skydliaukės ligos gali atsirasti ilgai, nutraukus vaisto vartojimą..
Kaip gydant pavojingas skilvelių aritmijas, amiodaronas buvo patvirtintas naudoti 1985 m. Amiodaronas taip pat veiksmingas gydant paroksizminę supraventrikulinę tachikardiją, prieširdžių virpėjimą ir plazdėjimą. Vaisto vartojimas sumažina širdies ir kraujagyslių ligų mirštamumo riziką ir padidina širdies nepakankamumu sergančių pacientų išgyvenamumą.


Patogenezė

Amiodaronas trikdo skydliaukės hormonų metabolizmą ir reguliavimą visais lygiais. Slopindamas 2 tipo deiodinazę, jis sutrikdo T virsmą4 ir t3 hipofizės tirotropocituose, dėl to sumažėja hipofizės jautrumas skydliaukės hormonams. Daugeliui pacientų, vartojančių amiodaroną, ypač gydymo pradžioje, normalus skydliaukės hormonų lygis nustatomas tam tikru TSH lygio padidėjimu (eutireoidinė hipertirotropinemija)..

Amiodarono poveikis skydliaukę:
- blokuoja jodo organizavimą ir sutrikdo skydliaukės hormonų sintezę skydliaukėje;
- gali sukelti tirotoksikozę dėl specifinio tiroidito ar „jodo-bazedovoy“ ligos išsivystymo;
- sulėtina klirensą T4, slopina 5'-dejodaciją T4 ir atvirkštinė T3;
- stimuliuoja TSH sekreciją.

Epidemiologija

Veiksniai ir rizikos grupės

Klinikinis vaizdas

Simptomai, eiga

Subklinikinė hipotireozės versija gali būti besimptomė, tačiau kartu su sutrikusia lipidų apykaita (padidėjęs MTL, bendrojo cholesterolio / DTL, MTL / DTL ir mažesnis DTL) gali būti lengvo skydliaukės funkcijos nepakankamumo (emocinės sferos pokyčiai, atminties sutrikimai, depresija) požymiai..

Amiodarono sukeltos hipotirozės depresijai būdingas panikos jausmas ir sumažėjęs antidepresantų poveikis. Manoma, kad subklinikinė hipotireozė nėra depresijos išsivystymo priežastis, tačiau ji gali sumažinti depresinių būsenų išsivystymo slenkstį ir apsunkinti šių sutrikimų ištaisymą..


Pacientų skundai, kaip taisyklė, yra susiję su hipotiroze tik nustačius hormoninius pokyčius, tačiau 25–50% pacientų juos galima aptikti tikslingai apklausiant..

Diagnostika

Pacientams, vartojantiems amiodaroną, skydliaukės funkcijos vertinimas turėtų būti atliekamas kas 6 mėnesius. Tai darant dažniausiai aptinkami šie ar kiti pokyčiai.

Amiodarono sukeltos skydliaukės ligos taip pat gali išsivystyti praėjus vieneriems metams po šio vaisto vartojimo nutraukimo, todėl reikia atidžiai ištirti anamnezę. Ypatingas dėmesys šiuo atžvilgiu turėtų būti skiriamas senyvo amžiaus pacientams, sergantiems širdies aritmija..

Hipotireozės diagnozė grindžiama sumažėjusio laisvojo T kiekio nustatymu4 padidėjęs TSH lygis arba izoliuotas TSH padidėjimas esant subklinikinei hipotireozei. T lygis3 nėra patikimas rodiklis, nes pacientams, sergantiems eutiroze, vartojantiems amiodaroną, jo gali būti nedaug, o esant hipotireozei - normaliose ribose.

Laboratorinė diagnostika

Diferencinė diagnozė

Gydymas


Amiodaronu susijęs hipotireozė gali būti pašalintas dviem būdais:

2. Pakaitinės skydliaukės hormonų terapijos parinkimas toliau vartojant vaistą.

Praktiškai daugeliu atvejų amiodarono panaikinti neįmanoma, nes vaistas vartojamas dėl sveikatos priežasčių, ypač gydant sunkias skilvelių tachiaritmijas. Tokiais atvejais gydymas amiodaronu paprastai tęsiamas ir pacientams skiriamas L-tiroksinas, kad sumažėtų TSH lygis iki viršutinės normos ribos..
Skydliaukės hormonų pakaitinę terapiją rekomenduojama pradėti nuo mažiausiai 12,5–25 mikrogramų per parą dozių, palaipsniui ją didinant nuo 4–6 savaičių iki efektyvios kontroliuojant TSH, EKG ar EKG stebint Holteriui, vengiant širdies patologijos dekompensacijos ar aritmijos išsivystymo..

TSH lygis yra pagrindinis parametras stebint pakaitinę terapiją. Pacientas turi būti stebimas, kad įvertintų būklės dinamiką gydymo metu pirmąsias 6 savaites, o vėliau kas 3 mėnesius. Nesikeitus lipidų spektro laboratoriniams parametrams ir klinikiniams simptomams, vaistas atšaukiamas.


L-tiroksino terapijos paskyrimo pacientams, sergantiems širdies patologijomis ir subklinikine hipotiroze, indikatorius yra TSH lygis didesnis nei 10 mU / l - siekiant užkirsti kelią klinikinei hipotireozei ir dislipidemijai..


L-tiroksino terapijos skyrimo pacientams, sergantiems širdies patologijomis ir subklinikine hipotiroze, kai TSH lygis yra mažesnis nei 10 mU / L, indikacija yra dislipidemija..

Amiodarono sukelto hipotireozės gydymo algoritmas

Prognozė

Hospitalizacija

Prevencija


Visiems pacientams, kurie planuoja skirti amiodaroną, reikia atlikti skydliaukės funkcinės būklės ir jos struktūros tyrimą. Tai leidžia ne tik nustatyti skydliaukės patologiją, bet ir numatyti galimą tirotoksikozės ar hipotirozės vystymąsi pradėjus gydymą.


Prieš skiriant vaistą į skydliaukės tyrimo planą įtraukta:


Dėl antikūnų prieš TPO padidėja su amiodaronu susijusio hipotiroidizmo rizika pacientams, sergantiems autoimuniniu tiroiditu, ypač pirmaisiais gydymo metais.


Pakartotinis serumo nustatymas Šv. T4, TSH galima atlikti praėjus 3 mėnesiams nuo gydymo pradžios, o vėliau kas 6 mėnesius. Esant normaliems rodikliams, stebėjimas atliekamas TSH lygiu 1–2 kartus per metus, ypač pacientams, kuriems yra pakitusi skydliaukė..

Jei prieš gydymą ar jo vystymąsi vartojant vaistą yra skydliaukės patologija, gydymas atliekamas pagal aukščiau pateiktas rekomendacijas.


Skydliaukės funkcijos stebėjimas